杨卫远，林 艳，汤玉霞，刘金发，黄晓民，施萍萍

（福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德352100）

中风后下肢肌痉挛导致患者步行障碍，注射肉毒毒素A（BTXA）治疗中风后下肢肌痉挛疗效确切［1］。自2011年4月—2012年7月笔者采用注射BTXA结合电刺激治疗中风后下肢肌痉挛并观察其疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2011年4月—2012年7月选择我院康复科与神经内科住院的脑中风患者60例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组中男22例，女8例；平均年龄（59.86±5.72）岁；平均病程（142.59±38.67） d；改良 Ashworth 量表（MAS）评分平均（3.43±0.38）分。对照组中男21例，女9例；平均年龄（61.15±5.41）岁；平均病程（135.81±34.19） d；改良 MAS 评分平均（3.36±0.31）分。2 组性别、年龄、病程、MAS评分比较差异，均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 根据2004年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》中脑梗死和脑出血的标准。

1.2.2 纳入标准 ① 符合上述诊断标准；② 经头颅CT或MRI证实；③首次发病；④年龄40～70岁；⑤ 中风后下肢痉挛，神志清，配合治疗；⑥ 改良Ashworth量表（MAS）评分≥2分；⑦ 可徒步或借助手杖独立步行10 m以上。

1.2.3 排除标准 ① 病程＞6个月；② 既往有BTXA治疗史；③ 发热；④ 神经肌肉接头传递性疾病、严重心、肺、肝、肾疾病患者；⑤ 注射部位有感染者。

2 治疗方法

2.1 对照组 仅进行康复训练，采用偏瘫肢体综合训练疗法，每周6次，每次45 min，2周为1个疗程，共2个疗程。

2.2 治疗组 采用彩色多普勒超声仪（美国GE公司）定位引导下注射BTXA（甘肃省兰州市生物研究所，批号：20110801，冻干粉型，100 U／瓶），注射 1次／疗程。BTXA使用时用生理盐水稀释至25 U／mL。肌注BTXA后，在相应的肌肉部位进行中频电刺激治疗，每次 30 min，2次／d，连续 l周。3 d后给予康复训练。

3 检测指标

3.1 肌张力 按改良的Ashworth量表评级评定肌张力的变化［2］，并将等级资料转化为计量资料［3］。①0 级（0 分）：肌力无增高；② I级（1 分）：ROM 末期突然卡住和出现最小的阻力；③ I＋级（1.5分）：后（小于）50%ROM突然卡住和出现最小阻力；④Ⅱ级（2分）：全ROM阻力，受累部分尚可运动；⑤ Ⅲ级（3分）：被动运动困难；⑥Ⅳ级（4分）：僵直。

3.2 步态分析 参照文献报道的方法［4］，① 步长：用足印法测量步长，让患者步行10 m，取中间段6 m的3个步长的平均值。②步速：测量步长的同时用秒表测定并记录患者行走10 m所需时间，由此计算出步速。

3.3 彩色多普勒超声引导下BTXA注射方法 参照文献［4，5］，操作步骤如下：摆放好体位，通过彩色多普勒超声实时显示确认靶肌后，常规消毒注射部位皮肤，在超声的引导下将稀释好的BTXA分2层或3层准确地注入到痉挛最明显的靶肌肌腹，注射时注意避开神经、血管。注射肌肉的选择：膝关节屈曲畸形选取腘绳肌、腓肠肌等；膝关节伸展畸形选取股直肌等；足内翻畸形选取比目鱼肌、腓肠肌、趾长屈肌、胫骨后肌等；拇趾上翘畸形选取拇长伸肌等。每块肌肉总的注射剂量50～100 U，每例患者注射总量不超过400 U。注射完毕，观察患者生命体征及有无过敏等不良反应。

3.4 评定指标 在治疗前、治疗2周、4周分别进行疗效评定，由一位不参与治疗操作的康复医师应用上述指标评定疗效。

3.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件包建立数据库进行统计分析，计量资料属正态分布的以表示，采用t检验，均以P＜0.05为差异有显著性。

3 治疗结果

3.1 2组治疗前后MAS评分变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后MAS评分变化（） 分

表1 2组治疗前后MAS评分变化（） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.01。

组别治疗组对照组治疗4周1.63±0.191）2）3.05±0.211）n 30 30治疗前3.43±0.38 3.36±0.31治疗2周2.18±0.251）2）3.22±0.28

3.2 2组治疗前后步长变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后步长变化（）m

表2 2组治疗前后步长变化（）m

注：与治疗前比较，1） P＜0.01，2） P＜0.05；与对照组比较，3） P＜0.01。

组别治疗组对照组治疗4周0.39±0.071）3）0.32±0.082）n 30 30治疗前0.26±0.06 0.28±0.07治疗2周0.33±0.051）3）0.29±0.06

3.3 2组治疗前后步速变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后步速变化（）m／s

表3 2组治疗前后步速变化（）m／s

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

组别治疗组对照组治疗4周0.38±0.091）3）0.33±0.061）n 30 30治疗前0.26±0.07 0.27±0.05治疗2周0.34±0.081）2）0.28±0.06

3.4 不良反应 所有患者在注射BTXA后均无发生过敏反应，无头晕、感冒样症状等毒副作用发生。注射后2～3 d观察注射BTXA的靶肌，出现肌肉硬度变软、张力减低。

4 讨 论

中风后下肢长期痉挛可加重运动功能障碍，从而影响患者的生活质量。临床常用的抗痉挛药物大致分两大类，即口服用药和局部用药。局部用药国内外最常用的是 A 型肉毒毒素。据文献报道［1，5，6］，A 型肉毒毒素局部注射对治疗中风后下肢肌痉挛有明显疗效。在BTXA注射方法的选择上，国外学者比较多应用肌电图引导下以准确定位和检测注射肌肉，而国内学者则较多使用传统的注射方法。但由于痉挛肌肉位置较深、个体皮肤和皮下脂肪厚度的差异等因素均可影响痉挛肌肉的准确定位与注射，因此传统的注射方法存在一定的盲目性，势必导致注射位点与治疗剂量的增加，从而影响治疗效果与治疗安全性。而超声检查无创伤、无痛苦、实时灵活、费用低，作为一项肌肉注射定位的技术，超声引导下注射BTXA已日益受到关注［5］。本研究也说明在超声引导下既可使注射针头准确地刺入靶肌，又能避开周围的神经与血管。我们的研究表明：在超声引导下注射BTXA是一种安全、有效的治疗中风后下肢肌痉挛的方法，结合康复训练再联合电刺激治疗能有效地改善瘫痪肢体的肌痉挛和患者的步长、步速，从而提高患者的生活质量。

［1］窦祖林，陶勤丰，胡昔权，等.A型肉毒毒素治疗脑中风和脑外伤后下肢痉挛的临床研究［J］.中国药理学通报，2003，19（2）：197-200.

［2］卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范［M］.北京：华夏出版社，1999：59.

［3］杨晓颜，许光旭，毛雅君，等.肉毒毒素A对肌肉痉挛患者功能康复的作用［J］.中国康复医学杂志，2005，20（9）：675-679.

［4］窦祖林，欧海宁，沈建虹，等.超声引导下的肉毒毒素注射对脑卒中肌痉挛的效果观察［J］.中国康复医学杂志，2008，23（3）：219-221.

［5］沈建红，欧海宁，沈嫱，等.彩色多普勒超声引导下肉毒毒素A注射治疗脑卒中后肢体痉挛［J］.广东药学院学报，2008，24（5）：518-520.

［6］王黎萍，吴承龙.肌电引导注射肉毒毒素联合电刺激治疗卒中后肌痉挛［J］.浙江医学，2009，31（4）：554-555.