杨卉 孔建华 路菲 张少景 王丽军

首都医科大学附属复兴医院综合科（北京100038）

高血压是罹患心脑血管疾病患者的首要危险因素［1］，半数以上的老年人患有高血压。我国已进入老龄化社会，老年人除生理机能减退和储备能力下降外，还具有多种慢病并存、老年人特有的临床问题和综合征、功能残缺等特点，这对卫生和社会保健系统提出了巨大挑战。步速是一种快速、可靠、敏感的测量方法，被称为人体“第六生命体征”［2］，有助于及早发现老年人健康和功能减退等问题［3］，预测不良结局风险［4-9］。LIU 等［5］纳入9 项在普通老年人群中进行的前瞻性研究，将步速作为分类变量，结果显示与最高步速组比，最低步速组全因死亡率的合并校正相对危险度为1.89（95%CI：1.46 ～2.46）。目前国内关于步速与住院老年患者高血压全因死亡的研究鲜有报道。本研究旨在分析住院老年高血压患者的步速值，探讨步速能否作为该人群出院后全因死亡的预测指标，优化老年人健康管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年6月至2017年12月在首都医科大学附属复兴医院综合科住院的老年原发性高血压患者499 例。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）符合中国高血压防治指南（2018年修订版）的诊断标准［10］；（2）住院时间＞24 h；（3）神志清楚，能完成步速测定及老年综合评估内容；（4）愿参与本研究并签订知情同意书。排除标准：（1）长期卧床、痴呆晚期、失语；（2）因急性心梗或卒中入院，或近3月内有心脑血管急性事件者；（3）恶性肿瘤晚期或正在接受抗肿瘤治疗者；（4）严重影响步速疾病者，如帕金森病、近期髋部骨折、致残性卒中等。本研究经我院伦理委员会备案。

1.2 方法

1.2.1 收集患者临床资料包括年龄、性别、身高、体质量、并根据身高和体质量计算身体质量指数（body mass index，BMI）、血压、合并疾病情况、长期用药数量。

1.2.2 步速测定采用6 m 步速测定，即按照平时速度从起点静止状态开始行走6 m，在受试者足尖越过测试起点时开始计时，在其足尖越过测试区终点时结束计时，记录行走时间（s），共行走2次，取行走时间均值，计算行走速度m/s。

1.2.3 动态血压测量采用德国进口动态血压监测仪（型号：MOBIL-O-GRAPH）进行24 h 动态血压监测。大部分在工作日进行监测，次日摘除测量设备，昼间1 次/30 min，夜间1 次/60 min，测量时要保持被测量手臂伸展固定。有效记录必须具备一系列预先设定的标准，包括昼间和夜间的收缩压和舒张压的成功读数记录需≥80%，在记录24 h内有效血压测量≥1 次/1 h。记录24 h 平均收缩压（24 h SBP）、24 h 平均舒张压（24 h DBP）。

1.2.4 老年综合评估采用Charlson 共病指数（Charlson comorbidity index，CCI）进行共病评估，该评估方法加权了年龄、共存疾病的数量和严重程度，疾病评估包括19 项疾病，严重程度评估则是根据疾病严重程度权重分别赋予1、2、3 和6 分，根据年龄调整分值，自50～59 岁开始计1 分，每增加10 岁分值增加1 分。疾病的诊断依据相关的诊断标准，由临床医生完成。采用Katz日常生活能力量表（Katz-ADL）评估患者日常生活能力，总分6 分，＜6分定义为日常生活能力下降。认知功能评估采用简易智能评估量表（MMSE），总分30 分，根据患者文化程度调整分值：文盲≤17分，小学文化≤20分，中学及以上文化≤24 分诊断认知功能障碍。采用微营养评定法简表（MNA-SF）评估患者营养状态，总分14 分，12 ～14 分正常，8 ～11 分提示存在营养不良风险，0 ～7 分提示营养不良。多重用药定义为用药数量≥5 种。

1.2.5 随访出院后每3 个月、1年以上每半年进行电话随访，随访2年以上，记录患者全因死亡的发生情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料正态分布以均数±标准差表示，非正态分布以［M（P25，P75）］表示，经正态转换后组间比较采用方差分析；定性资料用例（%）表示，采用χ2检验进行比较；采用Spearman 相关系数分析步速与各变量之间的相关性，将步速进行三分位数分组，采用Kaplan-Meier 曲线和Cox 回归模型分析步速与全因死亡风险的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基本特征研究期间共收集患者526 例，失访11 例（2.1%），最终收集完整资料共515 例，平均年龄（84.1 ± 5.9）岁，其中男299 例（58.1%），中位随访3.3（2.7，3.9）年，随访期间共106 例（20.6%）发生全因死亡。脑卒中、糖尿病、冠心病及慢性肾脏病的患病率依次分别为53.2%、45.2%、42.7%及27.8%；日常生活能力下降、多重用药、营养不良（风险）及认知功能障碍比例依次分别为58.4%、46.8%、32.4%及25.0%；中位步速值0.67（0.46，0.89）m/s。

步速受性别影响较大，将其按性别进行三分位数分组，由低至高为男性：≤0.58 m/s，0.58 ～0.87 m/s，＞0.87 m/s；女性：≤0.48 m/s，0.48 ～0.73 m/s，＞0.73 m/s。三组间性别、BMI 水平无明显差异，随着步速降低，患者年龄更大、CCI 分值更高，Katz-ADL、MMSE 及MNA-SF 评分更低，共病数量≥4 种比例更高，脑卒中患病率更高，更易发生日常生活能力下降、多重用药、营养不良（风险）、认知功能障碍、死亡，以上差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 步速与各变量之间的Spearman相关分析步速与年龄、CCI、多重用药呈负相关，与24 h DBP 水平、Katz-ADL、MMSE 及MNA-SF 评分呈正相关，上述差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 步速与全因死亡的关系采用Kaplan-Meier曲线及Cox 回归模型分析步速与全因死亡的关系。Kaplan-Meier 曲线显示随着步速下降，全因死亡风险逐渐升高（log-rank：P＜0.001），见图1。Cox回归模型显示，在调整年龄、性别后，与最高步速组相比，中步速组及最低步速组全因死亡风险增高（HR= 1.983，95%CI：1.032 ～3.810，P= 0.040；HR=2.799，95%CI：1.481 ～5.290，P=0.002）；进一步调整BMI、血压、CCI、日常生活能力、认知状况、营养状态及多重用药后，最低步速组仍比最高步速组全因死亡风险增高（HR= 2.325，95%CI：1.113～4.855，P=0.025），见表3。

表1 患者临床基本特征Tab.1 Baseline characteristics of patients例（%）

表2 步速与各变量之间的Spearman 相关分析Tab.2 Spearman correlation analysis between gait speed and variables

3 讨论

高血压是我国最常见的慢性病之一。在我国7 个城市12 家医院≥60 岁住院患者中进行的老年综合评估研究［11］显示，69.3%患者同时存在2 种或以上慢性疾病，最常见的是高血压。高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病，合并冠心病、脑血管病、糖尿病、肾功能不全的检出率分别为52.7%、48.4%、39.8%及19.9%［12］。在本研究人群中，患者平均年龄（84.1±5.9）岁，共病数量≥4 比例占305/515（59.2%），多合并心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病，发生老年综合征比例高。

图1 Kaplan-Meier 曲线分析步速三分位数分组与死亡的相关性Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for mortality based on tertiles of baseline values of gaid speed

步速是反映老年人躯体活动能力的客观指标，其快慢与肌肉力量、耐力、平衡力、协调性等密切相关，在衰弱、肌少症的诊断中被广泛应用［13-15］。在不同种族、年龄、性别、环境及健康状况下步速界值可能存在差异，测量方法也有所差异。2019年亚洲肌少症工作组［16］推荐统一的步速测量是从移动开始，以正常步速行走6 m 所需时间，中途不加速不减速，并至少测量两次，记录平均速度，并把1.0 m/s 作为的诊断界值。2014年移动工作组在JAMA 杂志上发表的文章中推荐将步速＜0.6 m/s 作为年龄≥65 岁老年人行动不便的标准［17］，提示这会促使临床医生采取行动来改善或维持身体机能，以减少不良后果的风险。国际营养与衰老学会（IANA）工作组针对社区老年人群纵向研究的系统回顾显示，步速是社区老年人群不良健康结局（失能，认知障碍，住院，跌倒和/或死亡）强有力的预测因子，并可以作为单项预后评估工具，提示＜0.8 m/s 可作为识别不良健康结局的切点［6］。近来的一些荟萃分析了不同人群、年龄、性别及健康状况下的步速值。PEREZ-SOUSA［18］纳入2000-2018年发表的41项横断面研究，发现男女老年人群的步速值分别为1.098 m/s 及1.060 m/s，60 ～69岁、70 ～79岁、≥80 岁人群的步速值分别为1.173 m/s、1.109 m/s 及0.922 m/s。PEEL 等［19-20］研究显示上述人群常规步速分别为0.58 m/s和0.475 m/s。本研究人群中位步速值为0.67 m/s，考虑与研究人群为老年住院患者、多种慢病共存、合并多种老年综合征等有关。近来国内外研究在老年人群探讨了步速、血压与不良健康事件的关系［21-24］。ODDEN等［23］在≥65 岁的老年人群中探讨了步速、血压与死亡的相关性，发现在步速≥0.8 m/s 组中，较高的收缩压水平与死亡风险呈正相关；而在不能行走的老年人群中，血压较高与死亡风险呈负相关。WEIDUNG 等［24］（年龄≥85 岁）将步速0.5 m/s 作为界值，发现在＜0.5 m/s 组中，收缩压增高与全因死亡呈正相关，但在调整混杂因素后这种关系消失了；在≥0.5 组中，在调整混杂因素后，与收缩压126 ～139 mmHg 组相比，收缩压140 ～149 mmHg，≥160 mmHg 两组全因死亡更高（HR= 2.25，95%CI：1.03 ～4.94，P= 0.042；HR= 2.13，95%CI：1.01～4.49，P=0.048）。本研究将步速进行三分位数分组，结果显示随着步速值降低，共病数量更多，更易发生老年综合征，全因死亡比例更高。在Cox 回归模型中，本研究将24 h SBP、24 h DBP 每增高10 mmHg 作为分类变量纳入混杂因素，结果显示在调整多项混杂因素后，与最高步速组相比，最低步速组全因死亡风险更高（HR= 2.325，95%CI：1.113 ～4.855，P=0.025），提示在住院高血压老年患者中，低步速与出院后全因死亡风险相关，步速预测男、女患者死亡的切点值为0.58 m/s 及0.48 m/s。本研究的步数切点值较国内外已有研究报道的步数切点值明显偏低，考虑原因与研究人群为住院老年高血压人群、多种慢病共存、老年综合征发生率高，严重影响躯体功能状况有关。

表3 步速与死亡的Cox 回归模型分析Tab.3 Cox regression analysis to determine the association of gaid speed with mortality

本研究存在局限性，包括单中心的住院患者、样本量偏少、随访时间较短、未纳入生化指标；仅分析全因死亡，未对其他不良事件进行分析。本研究结果仅适于住院老年高血压患者，不可延伸至其他老年人群，还有待于针对社区、养老院等老年人群进行前瞻性研究探讨步速对不良健康结局的预测作用。

总之，步速测量方法简单、有效易行，有可能预测住院高血压老年患者出院后全因死亡风险，建议将步速同身高、体质量一样纳入评估身体健康状态的常规指标。2017年世界卫生组织发布了老年人综合护理指南［25］，建议体力下降（根据步速、握力及躯体身体指标）的老年人进行多种方式的锻炼以减缓、阻止乃至逆转内在功能的下降，通过定期运动计划提高步速水平是否有助于改善老年高血压患者临床结局有待进一步研究。