费东生 曹延会 南川川 孟祥林 赵鸣雁 徐海燕

(哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科，黑龙江 哈尔滨 150001)

鲍曼不动杆菌(Ab)在40%的健康人皮肤定植;医院环境中医护人员和患者的携带率更高，住院患者中75%可发生定植，目前已经成为医院获得性感染的重要病原菌。主要的定植部位在呼吸道，已经成为ICU呼吸系统感染的主要条件致病菌之一，并容易对多种抗菌药产生耐药。碳青霉烯类抗生素曾是Ab最敏感的抗生素，以往是治疗Ab医院感染的首选药物;但是，随着近年来碳青霉烯类抗生素在临床的广泛应用，对其耐药的Ab也日益增多，尤其在2003年以后，碳霉烯类抗生素耐药Ab(CRAb)在ICU中的感染率逐渐升高，导致死亡率显著升高，而CRAb所致的呼吸机相关肺炎(VAP)的病死率更高，直接影响患者预后。本研究对我院ICU住院患者VAP中分离的Ab进行耐药分析，探讨CRAb所致VAP的危险因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2010年7月至2013年3月入住哈尔滨医科大学附属第一医院ICU并临床诊断为Ab相关的VAP的患者。研究病例(CRAb)以分离株对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南)的最低抑菌浓度(MIC)≥16 mg/L为标准，另按1∶1选择同期分离、入住同一病区、年龄相近(±5岁)的碳青霉烯类抗生素敏感的Ab感染病例为对照组，CSAb指对亚胺培南的MIC≤4 mg/L;若为同一患者，药敏结果以第一次分离株的鉴定结果为准。VAP诊断标准参考卫生部2001年发布的医院感染诊断标准、美国感染性疾病协会(IDSA)于2005年发布的VAP诊治指南。

1.2 方法

1.2.1 定义 VAP是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎(HAP)的重要类型，其中机械通气≤4 d内发生的肺炎为早发性VAP，机械通气≥5 d者为晚发性VAP。

1.2.2 临床诊断 发热、白细胞增高和脓性气道分泌物3项中具备2项，另加X线片上肺部浸润性病变。

1.2.3 病原学诊断 临床诊断基础上，经纤维支气管镜或支气管肺泡灌洗(BAL)采集的下呼吸道分泌物，连续两次分离到相同病原体。(1)微生物学标本及培养:所有患者均经纤维支气管镜或BAL采集下呼吸道分泌物，立即送微生物研究室以Maki法进行培养。各种标本均在37℃条件下培养48 h。(2)病原体鉴定及药敏试验:细菌鉴定方式与步骤按卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》进行培养分离鉴定，由我院检验科微生物研究室完成所有菌株以法国生物梅里埃公司VITEK-2 COMPACT鉴定板鉴定。采用NCCLS的常规方法对分离细菌进行鉴定。结果判断标准参照2005年CLSI的临界值判定敏感、耐药、中介。(3)收集资料:采用回顾性研究方法，设计病例调查表后查阅出院病历，调查项目包括如下指标:①患者情况:姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、入住ICU时间、入住ICU时的生命体征、痰液标本培养前24 h的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、基础疾病、机械通气(方式及时间)、首次分离到Ab时的住院天数以及ICU入住时间、营养方式、CD3细胞计数、D-二聚体、活化部分凝血酶时间(APTT)、气管插管、胃肠减压、留置尿管等侵袭性操作;②药物使用情况:抗生素治疗种类与天数、分离出Ab前7 d抗菌药物的使用情况、免疫抑制药(糖皮质激素)的应用、抑酸剂的使用情况等;③感染情况:VAP发生时间、药敏结果、有无合并其他病原菌感染、预后等。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，单因素分析:计量资料数据以s表示，组间比较采用成组t检验;计数资料用例数表示，组间采用χ2检验。多因素分析行Logistic回归分析，计算优势比(OR)。

2 结果

2.1 Ab所致的VAP的基本情况 我院ICU发生Ab感染VAP患者105例，对碳青霉烯类抗生素耐药45例，其中符合CRAb的VAP诊断标准且符合本研究条件患者共30例。研究组平均年龄(63±12)岁(31～79)岁，对照组为(61±11)岁(25～81)岁，两组男性均18例(60%)。见表1。

2.2 抗菌药物敏感性试验结果 CRAb药敏结果显示不仅对亚胺培南耐药，对β内酰胺类、氟喹诺酮类和磺胺类耐药严重，对头孢曲松、头孢他定、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲唑的耐药率均为100%;对氨基糖苷类中阿米卡星也有较高的耐药率，为83%;仅对替加环素敏感(敏感率为100%)，对头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素、左氧氟沙星的敏感性(耐药率为67.7%)高于其他抗生素。见表2。

表2 CRAb组与CSAb组耐药情况〔n(%)，n=30〕

2.3 单因素分析 进行下呼吸道分泌物培养前24 h APACHEⅡ评分≥20、机械通气时间≥7 d、分离出Ab前14 d内使用过碳青霉烯类抗生素治疗、分离出Ab前14 d内使用β内酰胺类抗生素、分离出Ab前14 d内使用三代或四代头孢菌素、联合应用抗生素、全胃肠外营养、CD3细胞计数、血浆白蛋白≤28 g/L，均与CRAb所致的VAP显著相关(P＜0.05)。但是，年龄、入住ICU时间、基础疾病、应用抑酸剂以及一些侵袭性操作如气管插管、胃肠减压、留置尿管等在CRAb及CSAb组之间无统计学差异。伴发CRAb菌血症及治疗失败、需要接受肾脏替代治疗、CRAb未恢复对碳青霉烯类抗生素的敏感性是死亡的危险因素，而SOFA评分可以作为预测CRAb所致的VAP的病死率的风险指标。见表3。

表3 ICU中CRAb所致VAP的病死率分析〔n(%)〕

2.4 多因素分析 进一步行Logistic多元回归分析，分离出Ab前14 d接受过广谱抗生素治疗≥7 d、机械通气时间≥7 d、进行下呼吸道分泌物培养前24 h APACHEⅡ评分≥20是ICU中CRAb所致VAP的独立危险因素。见表4。

表4 CRAb所致VAP的独立危险因素

3 讨论

近五年来，耐碳青霉烯类抗生素Ab感染在世界范围内呈逐年上升趋势。根据美国国家医院感染调查(NNIS)资料显示，Ab感染占医院获得性感染的第4位，仅次于铜绿假单孢菌，且多重耐药的Ab患病率呈上升趋势〔1〕。而一旦出现多重耐药菌株甚至泛耐药菌株的感染，无疑会进一步导致病死率的增加和医疗费用的增长〔2〕。因此，耐药背景下的VAP也将是临床医生面临的巨大挑战。

本研究结果与文献报道相似〔3〕。不动杆菌属细菌对舒巴坦敏感，可作为临床耐碳青霉烯类抗生素的Ab株感染治疗的选择。头孢哌酮/舒巴坦及米诺环素联合治疗泛耐药的CRAb感染可能会有一定疗效。这是由于一方面舒巴坦对不动杆菌有独特的杀菌作用有关;另一方面有研究发现，90%的泛耐药Ab产OXA-23型碳青霉烯酶，而该酶对米诺环素敏感〔4〕。目前用于治疗CRAb感染可选药物极为有限，一旦出现碳青霉烯类抗生素耐药，就意味着对目前常用的广谱抗菌药物均耐药，常常使临床医生面临无药可选、无药可用的困难处境。影响VAP预后的6项独立危险因素中，以不恰当抗菌治疗最为重要。因此，在临床上如何早期筛选耐药背景下CRAb相关的VAP的患者显得尤为重要。

多因素分析Logistic回归发现，分离出Ab前14 d内接受广谱抗生素治疗≥7 d是CRAb相关的VAP的独立危险因素。这与多个国外研究相似〔5～8〕。有研究显示，2003～2004年 Ab耐药菌株上升显著，对亚胺培南的耐药率从4.5%上升到18.2%，其原因除与亚胺培南广泛使用有关外，还与耐药菌株在医院环境中定植及在病房间的传播有关〔5，9〕。可见，出现CRAb医院获得性感染与广谱抗生素的选择性压力密切相关。病原学诊断始终是临床医生关注的困惑与难点，由于入住ICU重症感染患者的复杂性以及医院内获得性感染非特异性症状的存在，ICU的临床医生经常很难确定病原微生物的种类、而且经常没有微生物检查的阳性结果可以参考，大多数临床医生会选择降阶梯治疗方案或“广覆盖”原则，碳青霉烯类、β内酰胺类抗生素抗生素及三代或四代头孢菌素常常成为首选，且经常联合应用抗生素。过度使用广谱抗菌药物治疗造成的选择性压力，势必增加多重耐药菌株的出现。需要指出的是“广覆盖”原则是基于对耐药性的合理判断，合理选择抗菌药物，有指征地使用广谱抗生素，而并非一味地追求覆盖所有的病原微生物。曾有研究显示应用碳霉烯类抗生素是出现CRAb唯一独立的危险因素〔6〕。但与上述研究不同的是，本研究提示广谱抗生素的抗菌谱和使用时间与CRAb的VAP相关，而与抗生素的种类无关。如何真正做到降阶梯治疗将成为避免CRAb相关VAP的关键。这也要求在经验性治疗之前留取合格的、高质量的病原学标本进行培养和药敏试验，尽快明确病原学诊断并实施真正意义的降阶梯治疗——目标治疗，避免长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应与附加损害。优化广谱抗生素的使用以及尽快实施目标治疗，缩短广谱抗生素的使用时间或许能有效避免ICU内CRAb相关VAP的发生。

其次，机械通气时间≥7 d也是CRAb相关VAP的独立危险因素。已有文献证实VAP的发生与机械通气的时间具有相关性，国外有研究发现VAP的危险因素包括ICU住院时间、机械通气时间、基础疾病等〔7，8〕。大量研究显示机械通气时间与VAP的发生密切相关。随着机械通气时间的延长，气道开放频率增加，被污染机会也增加，导致VAP的危险性增大。接受机械通气的患者往往病情重，感染重，接受广谱抗生素治疗的机会多。此外，长时间机械通气时，在人工气道的内壁上容易形成生物被膜，生物膜形成后，细菌容易产生耐药。除了与ICU的导管操作有关外，还与护理人员经验以及ICU消毒、管理制度等有关。机械通气时间越长，耐药菌株定植、感染机会越多，出现在同一医院的不同病人身上流行，耐药菌株的传播也是造成CRAb增加的主要原因〔5，9〕。因此，当患者病情稳定时，尽可能缩短机械通气与人工气道时间。

有研究显示APACHEⅡ评分是ICU内CLABSI预后死亡的独立危险因素〔10〕。本研究提示对疾病严重程度的量化评估不仅可以用于患者进入ICU时预测预后、治疗后评价转归，在ICU发生VAP时同样也可以作为耐药菌感染的风险指标。APACHEⅡ评分越高，病情越重，对有创监测和治疗的手段需求越大，接受抗生素治疗的概率越大，对抗生素依赖程度显著增加，出现耐药菌株定植、感染机会越多。因此在临床上更应密切注意，早期筛选在耐药背景下CRAb相关VAP的危重患者，加强耐药菌感染的预防和早期接受适当的抗生素治疗。

CRAb对碳青霉烯类抗生素敏感性的恢复与预后直接相关。CRAb对抗生素的敏感性是不断变化的，可以在不同的时机选择碳青霉烯类抗生素，这样或许对患者的预后会有所改善。同时，出现CRAb菌血症以及CRAb菌血症对抗感染治疗的反应性也与预后直接相关，也是死亡的重要危险因素之一。

1 NNIS System.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Report，data summary from January 1992 through June 2003，issued August 2003〔J〕.Am J Infect Control，2003;31(8):481-98.

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4 王 辉，孙宏莉，廖 康，等.北京和广州地区四家医院不动杆菌碳青霉烯酶基因型研究〔J〕.中华检验医学杂志，2005;28(6):636-41.

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6 Ye JJ，Huang CT，Shie SS，et al.Multidrug resistant acinetobacter baumannii:risk factors for appearance of imipenem resistant strains on patients formerly with susceptible strains〔J〕.PLoS One，2010;5(4):9947.

7 Cisneros JM，Rodriguez-Bano J，Fernandez-Cuenca F，et al.Risk-factors for the acquisition of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii in Spain:a nationwide study〔J〕.Clin Microbiol Infect，2005;11(11):874-9.

8 Playford EG，Craig JC，Iredell JR.Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in intensive care unit patients:risk factors for acquisition，infection and their consequences〔J〕.J Hosp Infect，2007;65(3):204-11.

9 Corbella X，Montero A，Pujol M，et al.Emergence and rapid spread of carbapenem resistance during a large and sustained hospital outbreak of multiresistant Acinetobacter baumannii〔J〕.J Clin Microbiol，2000;38(11):4086-95.

10 黄 伟，罗运山，周俊峰，等.ICU内中心静脉导管相关性血行性感染患者的预后危险因素与住院费用分析〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2010;9(3):239-42.