孙立娟 温建忠 尹洪君 李艳华 辛宇波 (吉林大学中日联谊医院内分泌科，吉林 长春 30033)

尿酸(UA)是机体核酸中嘌呤代谢的最终产物，主要经肾脏排泄。血UA升高主要分为UA产生过多和排泄减少两类。血UA升高不仅仅能引起痛风和肾结石，而且有可能成为多种疾病发病机制或发展过程当中一个重要的影响因素，如心脑血管疾病、高血压、糖尿病、肾脏疾病等。本文旨在了解血UA与糖尿病肾病、血脂代谢以及胰岛素抵抗(IR)之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年3月至2011年10月诊断为2型糖尿病(T2DM)的患者95例作为病例组，男45例，女50例，年龄21～78〔平均(55.1±13.0)〕岁。根据24 h尿微量白蛋白排泄率(UAER)分为三组:正常尿蛋白组32例(＜30 mg/24 h)即对照组，微量白蛋白组45例(30～299 mg/24 h)，临床白蛋白组18例(＞300 mg/24 h)，分别测定空腹血糖(FPG)，糖化血红蛋白(HbA1c)，血UA，肌酐(Scr)，尿素氮(BUN)水平。均排除由心脏、肝脏及其他全身疾病引起的蛋白尿，有原发性泌尿系统疾病和应用影响肾功能药物者。

1.2 方法 所有研究对象均禁食12 h以上，于次日清晨抽取空腹静脉血，检测 Scr、血 BUN、血 UA、血糖、血脂、HbA1c、血浆胰岛素;收集早6点至次日6点24 h的尿液，记录尿液量并留取样品。血糖、肌酐、尿素测定采用电极法。尿微量白蛋白及HbA1c采用免疫比浊法。血UA、血脂采用终点比色法。血浆胰岛素采用化学发光法测定。按稳态模型评估法计算IR指数(HMOA-IR)，HMOA-IR=FPG×空腹胰岛素(FINS)/22.5。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，检测结果均用s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 比较血UA在糖尿病肾病发展中不同阶段的变化水平微量白蛋白组、临床白蛋白组中血UA水平均高于正常尿蛋白组(P＜0.05，P＜0.01)，临床蛋白尿组与微量白蛋白组中血UA水平无明显差异性(P＞0.05)。见表1。

2.2 UA正常组与UA升高组中血脂及体重指数(BMI)的比较 见表2。UA升高组中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及BMI明显高于UA正常组(P＜0.05，P＜0.01)，而HDL明显低于UA正常组(P＜0.01)。

表1 血尿酸在糖尿病肾病发展中不同阶段的变化水平(s)

表1 血尿酸在糖尿病肾病发展中不同阶段的变化水平(s)

与正常尿蛋白组比较:1)P ＜0.01，2)P ＜0.05，3)P ＜0.001

组别 n FPG(mmol/L)HbA1c(%)BUN(mmol/L)CREA(μmol/L)UA(μmol/L)正常尿蛋白组 32 7.30±1.30 7.20±1.17 5.18±1.28 65.74±17.33 259.90±56.6微量白蛋白组 45 9.54±2.331) 9.74±1.902) 5.32±2.04 78.29±42.87 334.1±70.112)临床白蛋白组 18 11.57±3.951) 9.97±1.223) 7.49±3.681) 92.51±10.953) 407.87±39.433)

表2 UA正常组与UA升高组中血脂及BMI的比较(s)

表2 UA正常组与UA升高组中血脂及BMI的比较(s)

与UA正常组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;下表同

组别 n TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL-C(mmol/L)BMI(kg/m2)UA正常组 58 4.84±1.15 2.16±0.62 0.99±0.29 3.29±0.94 25.30±2.40 UA升高组 37 5.45±1.651) 3.06±1.832) 0.81±0.302) 3.76±1.321) 26.12±2.351)

2.3 两组血浆胰岛素水平及HMOA-IR比较 UA升高组明显高于UA正常组(P＜0.05，P＜0.01)。见表3。

表3 UA正常组与UA升高组中血浆胰岛素水平及HMOA-IR比较(s)

表3 UA正常组与UA升高组中血浆胰岛素水平及HMOA-IR比较(s)

HMOA-IR UA正常组 58 13.04±6.03 44.70±22.73 8.90±3.28 4.79±3.组别 n F-ins(mU/L)P-ins(mU/L)FPG(mmol/L)03 UA升高组 37 20.71±7.281)58.48±22.302)9.56±2.10 8.18±3.811)

3 讨论

随着人们饮食结构的改变，我国人群整体血UA水平升高，经大量临床研究发现〔1，2〕，血 UA 与血脂、血压、血糖、尿微量白蛋白、IR等关系密切，并有可能成为心血管疾病、糖尿病、动脉粥样硬化、代谢综合征等疾病的影响因素。早在10年前Nieto等就对高尿酸血症与动脉粥样硬化的关系进行了阐述，而血UA与糖尿病的关系日益引起当今临床医学者的关注，国内资料显示高UA血症病人中2% ～50%患有糖尿病，而痛风病人中糖耐量异常者占7% ～74%。有研究〔3〕论述高UA血症与糖尿病及代谢综合征有着密切的联系，同时近期文献也有相应的报道〔4〕，提出血UA与糖尿病周围神经病变存在一定的相关性，并且血尿酸有可能成为糖尿病慢性并发症的危险因素和预告因子。

本研究结果能与选取患者的例数和病史有关。结合以往的研究表明，血UA升高可作为糖尿病肾病发展过程当中一个重要的危险因素，其机制可能是:随着糖尿病病情的发展，蛋白质，脂肪代谢紊乱，肾糖阈下降，当发展为糖尿病肾病时，UA的清除率下降，血UA升高可形成结晶体，可刺激活化白细胞，后者释放炎性细胞因子，引起炎症，导致组织损伤。此外，血UA结晶后还可以蓄积于血管内皮，诱发内皮功能障碍，加重肾小管的损害和增生〔5～7〕。表明血UA升高与糖尿病肾病可互为因果，形成恶性循环。

血脂水平及BMI在血UA升高和血UA正常组中的比较，结果与文献相符，提示血UA升高与血脂异常存在一定的联系。其可能的机制是:(1)升高的血UA可促进LDL-C的氧化和脂质的过氧化，诱发或加重脂质代谢紊乱。(2)大量血UA排泄受阻，结晶为UA盐沉积于肾脏，使其内皮细胞受损，导致附着于内皮细胞表面的LPL减少，使得TG分解为游离脂肪酸(FFA)的速度减慢，以致TG水平升高。(3)UA在肾脏大量沉积的同时引起肾功能减退，导致HDL大量释放，载脂蛋白A(ApoA)降低，LDL大量堆积，使载脂蛋白B(ApoB)代谢受损，结果ApoA/ApoB比例下降。(4)肥胖患者，因其日常摄入能量增加，相应的嘌呤合成增加，使UA生成增加，尤其是中心性肥胖的患者常存在一定的胰岛素抵抗，导致高胰岛素血症，胰岛素不仅加重血脂代谢紊乱，而且可促进肾小管对UA的重吸收，间接使血UA升高。同时本研究也与国内文献报道一致〔8〕，认为糖尿病合并高UA血症者更具有高胰岛素血症和IR倾向〔9〕。其相关机制可能是:血UA升高可以降低内皮一氧化氮(NO)的水平，而NO又是胰岛素发生作用的关键介质，内皮NO的缺乏会导致IR及诱导代谢综合征的出现。而在IR的状态下，由于糖酵解中间产物向5-磷酸核酸及磷酸核糖焦磷酸转移，可促进血UA生成。IR还可以增加肝脏脂肪的合成，致使嘌呤代谢紊乱，血UA水平升高;IR时氧化磷酸化受损使得腺苷生成增多，增多的腺苷有保钠保水，增加UA重吸收的作用〔10〕。此外，前面已提及胰岛素可促进肾小管对UA的重吸收，使血UA升高。其相互作用形成恶性循环，从而加剧糖脂代谢的紊乱和血UA的进一步升高。

综上所述，血UA升高与糖尿病肾病，血脂的代谢异常以及IR之间相互作用，相互影响。糖尿病患者应关注血UA的变化，对糖尿病肾病做到早期有效地防治及治疗，改善糖尿病患者的生活质量，提高生存率。

1 张代民，许会彬，张 莹.高血压患者血尿酸水平变化与肾损害的关系〔J〕.实用医药杂志，2005;22(9):782-3.

2 张小兰，曹克光.尿酸与疾病〔J〕.临床荟萃，2006;21(3):225-7.

3 朱 宇，纪立农.2型糖尿病患者中高尿酸血症的研究〔J〕.临床荟萃，2006;21(1):22-4.

4 于 翰，柳 洁.高尿酸血症对2型糖尿病患者周围神经病变的影响及其与胰岛素抵抗的关系〔J〕.中华糖尿病杂志，2011;3(3):232-5.

5 雒 溶，樊继援.血尿酸与2型糖尿病及并发冠心病的关系〔J〕.中国糖尿病杂志，2006;14(1):20-2.

6 Roncal CA，Mu W，Croker B，et al.Effect of elevated serum uric acid on cisplatin-induced acute renal failure〔J〕.Am J Physiol Renal Physiol，2007;292(1):116-22.

7 周作荣，康 晋，钱 端.高尿酸血症合并2型糖尿病患者胰岛素抵抗及糖、血脂代谢特点分析关系〔J〕.山东医药，2009;49(47):73-4.

8 Giovannini I，Chiarla C，Giuliante F，et al.Serum uric acid，creatinine，and the assessment of antioxidant capacity in critical illness〔J〕.Crit Care，2006;10(5):421-3.

9 蒋 升，李素华.老年高尿酸血症与糖尿病前期及胰岛素抵抗的关系〔J〕.中国全科医学，2009;12(1):20-1.

10 Bonora E，Capaldo B，Perin PC，et al.Hyperinsulinemia and insulin resistance are independently associated with plasma lipids，uric acid and blood pressure in non-diabetic subjects.The GISlR database〔J〕.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2008;18(9):624-31.