张玉国 (菏泽市中医医院外一科，山东 菏泽 274000)

对于结直肠恶性肿瘤引起肠梗阻的患者，行根治性手术后，Ⅰ期行肠吻合术是解除肠梗阻最有效的方法，良好的术前准备是保证手术顺利进行、患者术后恢复的前提。国外研究表明，充分的术前准备如肠道清洁和抗生素预防感染后实施择期根治术，患者围术期死亡率不到5%;如果术前准备不充分，患者往往处于电解质紊乱以及感染性休克等低血容量阶段，此时贸然进行手术治疗，因未行有效的肠道清洁和其他准备，其手术死亡率超过20%，甚至高达50%;而针对术前准备，结直肠恶性肿瘤肠梗阻患者实施普通胃肠减压以及清洁灌肠的效果欠佳，很难达到手术要求〔1〕。本研究主要探讨经肛导管置入减压联合早期胃肠内营养支持改善患者急性肠梗阻病理状态后实施择期根治术的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年6月我院肛肠科收治的结直肠癌肠梗阻患者61例。其中观察组31例;男21例，女9例;年龄45～83岁，平均(58.6±3.6)岁;肿瘤梗阻部位:直肠6例，乙状结肠15例，降结肠10例;肿瘤直径3.5～7.0 cm，平均(5.1±0.3)cm;TNM分期Ⅱ期16例，Ⅲ期15例。对照组男19例，女11例;年龄47～85岁，平均(59.1±3.7)岁;肿瘤梗阻部位:直肠4例，乙状结肠16例，降结肠10例;肿瘤直径3.5～7.0 cm，平均(5.2±0.4)cm;TNM分期Ⅱ期15例，Ⅲ期15例。两组患者性别、年龄、肿瘤梗阻部位、肿瘤直径以及TNM分期等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 经CT拟诊，并经术后病理检查确诊，其中观察组患者在入院后首先进行清洁灌肠，并于静脉全身麻醉下行急诊结肠镜电子检查;同时将经肛导管的导丝通过活检孔置入，在结肠镜直视下进入梗阻位置，显露近端结肠后置入导丝并将导管通过梗阻部位，之后注射越30蒸馏水进行固定;成功后使用大量的生理盐水对肠腔进行冲洗，根据粪便性质冲洗3～4次/d，之间连接胃肠减压器进行持续的负压处理。待患者引流通畅，肠梗阻解除后进行肠内营养，并择期行结直肠癌根治术。对照组则急诊行开腹肠切除肠吻合术，比较两组患者手术时间、术后肛门排气时间以及术中出血量，并统计两组手术并发症，比较观察组营养支持前和治疗后1 w营养状况。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0进行分析，计量资料以s表示，两组间均数比较行t检验，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组手术时间短于对照组(P＜0.05)，术后肛门排气时间快于对照组(P＜0.05)，术中出血量少于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组手术并发症比较 观察组发生吻合口瘘、电解质紊乱以及腹膜炎的比率均显著低于对照组(P＜0.05)，两组发生脓毒血症的比率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 观察组减压后营养支持前和治疗后1 w营养状况比较营养支持后1 w患者体重显著高于营养支持前(P＜0.05)，血清白蛋白显著高于营养支持前(P＜0.05)，且腰围显著大于营养支持前(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者手术情况比较(s)

表1 两组患者手术情况比较(s)

组别 n 手术时间(min)术后肛门排气时间(d)术中出血(ml)31 86.3±15.0 3.1±0.5 56.3±9.9对照组 30 123.7±32.1 5.6±1.0 154.3±25.6 t值 28.693 11.867 54.309 P值观察组0.000 0.001 0.000

表2 两组手术并发症比较〔n(%)〕

表3 观察组减压后营养支持前和治疗后1 w营养状况比较( s，n=31)

表3 观察组减压后营养支持前和治疗后1 w营养状况比较( s，n=31)

时间 体重(kg)血清白蛋白(g/L)腰围(cm)营养支持前45.6±3.6 31.2±1.6 79.6±11.3治疗后1 w 50.7±4.1 36.5±2.3 86.3±12.9 t值 9.634 8.953 12.671 P值0.003 0.005 0.000

3 讨论

结直肠恶性肿瘤导致的肠梗阻，其近端的结肠出现水肿扩张，血运降低，在肠梗阻急性期如行Ⅰ期肠切除肠吻合术则术后出现吻合口瘘的比率较高，甚至导致患者死亡。传统的治疗方法是分期手术，明显增加了患者的痛苦和医疗成本;如不能Ⅰ期切除肿瘤，可能会丧失肿瘤根治性切除的机会，影响患者的远期生存效果〔2〕。根据回盲瓣的生理解剖特征〔3〕，结肠的内容物一般不会逆流通过回盲瓣而进入小肠，因此对于病程较长的结直肠恶性肠梗阻患者，其回盲瓣与梗阻部位之间形成一个闭袢，因此临床上多数患者表现为闭袢型肠梗阻。随着病程的延长，肠管充血扩张更加明显，甚至出现肠管的缺血坏死，导致肠内菌群移位，引起腹腔的严重感染，威胁患者生命安全。梗阻时间较长时，肠管无法在短时间减压后恢复正常，需要更长时间的减压，才能使肠管水肿消退，一期吻合〔4〕。

结直肠恶性肿瘤发展到肠梗阻阶段一般病程较长〔5〕，因长时间恶性肿瘤的慢性消耗加上急性肠梗阻后患者无法进食，严重影响机体的代谢功能。行手术治疗，手术和麻醉的应激将导致机体对热量和蛋白质的需求量骤增，将更加加重患者营养不良的表现。但是介于恶性肿瘤治疗的时限性，出现肠梗阻的患者术前不宜进行长期的营养调节，此时尽量解除肠梗阻，实施肠内营养是改善营养不良状况最有效的方法。结肠脾曲及以下恶性肠梗阻的患者，在梗阻未解除前，保守治疗的措施只是禁饮禁食，并实施胃肠减压和完全胃肠外营养。此时患者往往处于严重的负氮平衡，加上恶性肿瘤的消耗，患者容易出现低蛋白血症、电解质紊乱等并发症，时间过长还会导致肠黏膜的萎缩以及肠道菌群的移位，使术后吻合口瘘及腹腔感染的发生率升高〔6〕。针对脾曲及其以下部位的恶性肿瘤，经鼻型肠梗阻导管置入的成功率显著降低，主要原因可能是因为梗阻部位较低〔7〕，且肠腔积液积气明显，肠管移动度增大，普通扩张器较难进入;另一方面可能是因为经鼻行肠梗阻导管长度有限，不能进入指定位置进行引流。在行经肛型肠梗阻导管置入术时，如果不能有效对梗阻部位进行扩张，笔者建议可在结肠镜明视下进行操作，通过结肠镜对直结肠的拉伸更利于结直肠形成一条直线。此时对于脾曲的病变，亦可将导管有效置入;如遇严重狭窄以及不规则狭窄者，可行造影剂后沿造影剂渗透方向置入导丝。

在经肛导管置入后3 d内患者有肠蠕动，症状明显减轻时，可认为减压成功并可进行择期手术〔8〕。本研究结果说明经肛型肠梗阻导管能解除梗阻的病理状况，减轻肠道淤血水肿，更利于手术操作。同时置入经肛型肠梗阻导管，有效解除了急性肠梗阻状态，联合胃肠内营养，改善了患者的营养供应，为争取手术机会提供了前提，同时对于结直肠内的宿便起到了有效清洁作用，改善肠壁的血运，减轻肠壁的水肿，避免了低蛋白血症和电解质紊乱的发生。营养支持可以提高消化道肿瘤病人对于手术创伤的耐受性，并且便于进行肠道准备;肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，增加内脏血流，使代谢更符合生理〔9〕。综上，经肛型肠梗阻导管置入减压后早期进行胃肠内营养，更提高患者对手术的耐受性，减少术后并发症，值得临床推广。

1 Cirocchi R，Farinella E，Trastulli S.Safety and efficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in the management of intestinal obstruction due to left colon and rectal cancer:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Surg Oncol，2012;23(12):786-6.

2 姚宏伟，傅 卫，袁 炯.经肛肠梗阻导管治疗急性左半结肠恶性梗阻性疾病的临床研究〔J〕.中国微创外科杂志，2006;6(12):941-3.

3 Luigiano C，Ferrara F，Pellicano R.Short-and long-term outcomes of selfexpanding metal stent placement as a bridge to surgery for acute left-sided colorectal cancer obstruction〔J〕.Minerva Chir，2011;66(6):501-8.

4 谭志军，谷 川，张国梁.经肛肠梗阻导管联合腹腔镜手术治疗结直肠恶性梗阻〔J〕.中华外科杂志，2011;49(6):522-5.

5 Foo CC，Poon JT，Law WL.Self-expanding metallic stents for acute leftsided large-bowel obstruction:a review of 130 patients〔J〕.Colorectal Dis，2011;13(5):549-54.

6 马军宏，周振理.复杂性肠梗阻49例分析〔J〕.天津医药，2007;35(4):308.

7 Sylla P，Rattner DW，Delgado S.NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance〔J〕.Surg Endosc，2010;24(5):1205-10.

8 Ng KC，Law WL，Lee YM，et al.Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer:a case matched study〔J〕.J Gastrointest Surg，2006;10:798-803.

9 谢志荣，蒋邦好，王 军.经肛肠梗阻导管加肠内营养在急性左半结肠恶性梗阻性疾病的临床研究〔J〕.结直肠肛门外科，2009;15(3):169-71.