倪小青 张家伟 张晓飞 孙惠文 杨峰田 (解放军107医院高干科，山东 烟台 264002)

帕金森病(PD)患者临床主要表现为震颤、肌强直、运动迟缓和姿势障碍，同时具有进展性与致残性的特点。在发展过程中，尤其到疾病晚期，可合并有痴呆表现，称帕金森病痴呆(PDD)〔1〕。PDD的平均患病率约为 40%，累积患病率约80%〔2〕。目前临床上对于PDD尚无有效治疗方法，多采用口服盐酸多奈哌齐治疗的方式，盐酸美金刚是一种新型非竞争性NMDA受体拮抗剂，本文探讨盐酸美金刚治疗PDD的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月至2013年4月期间，于我院门诊及住院治疗的60例老年PPD患者，以上患者均符合《精神疾病诊断与统计手册诊断标准》〔3〕，年龄均＞70岁，且符合以下标准:①简易智能状态检查量表(MMSE)评分评定为轻～中度痴呆(评分10～24分)，且根据不同文化程度，文盲＜17分，小学＜21分，中学及以上＜23分;②不伴有严重基础性疾病或重要脏器器质性疾病;③排除了因其他原因所导致的痴呆;④不伴有严重精神障碍或意识障碍;⑤排除了各种原因所造成的不能有效沟通者。在患者知情同意的情况下将上述患者均分为观察组和对照组，观察组30例给予口服盐酸美金刚治疗，全部男性，年龄71～87岁，平均年龄(78.5±5.3)岁，平均病程(5.2±2.1)年，文盲6例、小学12例、中学及以上12例;对照组30例给予口服盐酸多奈哌齐治疗，全部男性，年龄62～89岁，平均年龄(79.2±5.6)岁，平均病程(5.4±2.3)年，文盲8例、小学11例、中学及以上11例。两组入选的PPD患者在年龄及性别组成、平均病程、文化程度构成、就诊时各种检查及量表评分方面比较均无差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 临床治疗方法 以上两组患者就诊后2 w内均停止服用精神类药物，渡过清洗期后，观察组口服盐酸美金刚治疗，第1周剂量为 5 mg/d，第 2周剂量为 10 mg/d，第 3周剂量为15 mg/d，第4周及以后剂量为20 mg/d，均连续治疗16 w;同时口服多巴丝肼，治疗第1周为125 mg/次，2次/d;接下来每隔1 w，每日增加125 mg，最多每日剂量不超过1 g，可分3～4次服用;对照组口服盐酸多奈哌齐，5 mg/次，1次/d，口服 4 w后增加为10 mg/d;同时口服多巴丝肼，剂量与用法同观察组。

1.3 临床观察内容及评判标准 以上患者就诊时、治疗第4周、治疗第10周及治疗第16周均采用蒙特利尔认知量表(Mo-CA)和简易智能状态检查量表(MMSE)进行评分〔4〕;治疗第16周两组患者采用Barthel指数评判日常生活能力(ADL)〔5〕:(1)完全完成:评分＞60分;(2)基本完成:评分介于41～60分;(3)部分完成:评分介于20～40分;(4)依靠帮助完成:评分＜20分。完全完成+基本完成合计为临床满意;治疗第16周记录两组患者治疗期间出现的不良反应情况，并在治疗期间定期检查肝肾功能与血常规。

2 结果

2.1 两组患者治疗过程中评分的动态变化比较 两组患者就诊时MoCA评分和MMSE评分比较，无差异(均P＞0.05);两组患者治疗第4、10周及16周时MoCA评分和MMSE评分比较(均P＜0.05)，观察组均优于对照组(均P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗第16周ADL比较 治疗第16周，观察组日常生活能力完全完成53.3%，基本完成23.3%，临床满意率76.7%;对照组日常生活能力完全完成36.7%，基本完成13.3%，临床满意率50.0%。两组患者临床满意例数比较，差异具有统计学意义(χ2=4.593，P＜0.05)，观察组优于对照组。

2.3 两组患者治疗期间出现的不良反应情况比较 观察组中出现2例恶心(6.7%)，2例头昏(6.7%)，3例头痛(10.0%);对照组中出现4例恶心(13.3%)，2例头昏(6.7%)，2例失眠(6.7%)，以上出现的不良反应患者均随着治疗的进展自行缓解，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.089，P＞0.05)。治疗过程中两组患者均未出现肝肾功能与血常规检查异常。

表1 两组患者治疗过程中评分的动态变化比较(s)

表1 两组患者治疗过程中评分的动态变化比较(s)

组别 n MoCA评分(分)就诊时 第4周 第10周 第16周MMSE评分(分)就诊时 第4周 第10周 第16周观察组 30 16.63±2.58 19.11±2.86 20.93±3.22 22.82±3.39 15.42±2.35 17.92±2.75 19.12±3.15 21.32±3.42对照组 30 16.38±2.51 17.81±2.69 18.58±2.88 20.18±3.12 15.19±2.21 16.29±2.38 17.53±2.72 19.09±3.10 t/P值 0.367/＞0.05 2.186/＜0.05 2.227/＜0.05 2.258/＜0.05 0.406/＞0.05 2.106/＜0.05 2.214/＜0.05 2.225/＜0.05

3 讨论

目前临床研究认为PDD与多巴胺能神经元异常无主要关联，而是上行胆碱能通路的损害是引起PDD的主要原因。PD患者大脑皮质的Meynert核神经元与胆碱能神经减少的程度与患者认知功能损害程度与痴呆的严重程度呈正相关性，与谷氨酸能神经递质功能障碍(特别是在NMDA受体功能损害时)与PDD患者的临床症状与病变进展密切相关〔6〕。

盐酸美金刚1982年在德国首次被用于治疗PD，随后在美国和欧洲被用于治疗中、重度阿尔茨海默病(AD)，随着临床药理学研究的进展，目前被广泛用于PDD等多种疾病的治疗〔7〕。盐酸美金刚治疗PDD的作用机制是〔8〕:①通过非竞争性阻断NMDA受体，降低谷氨酸引起的NMDA受体过度兴奋，从而防止神经细胞凋亡，改善患者记忆，并，增强患者的认知功能;②通过增加大脑边缘皮层脑源性神经营养因子(BDNF)mRNA的浓度、诱导BDNF受体亚型trkB或抑制烟碱型胆碱受体与5-HT受体，起到保护神经细胞的作用;③通过促进机体多巴胺的释放，对多巴胺受体起到直接或间接地兴奋作用，从而改善患者的运动功能，且不会恶化PD的临床症状;④因其与NMDA受体呈低～中度的亲和力，因而在阻断谷氨酸兴奋性毒性的同时，不会妨碍谷氨酸参与正常学习和记忆的生理作用。国外研究证实〔9〕，盐酸美金刚可改善意识能力与记忆力，起到脑功能的作用。通过促进释放多巴胺，可直接或间接地兴奋多巴胺受体而起到改善患者运动功能的作用。国内研究证实〔10〕，PDD患者在接受抗PD基本药物治疗的同时加用盐酸美金刚治疗，治疗24 w后患者的MMSE评分、ADAS-cog评分和UPDRS-Ⅲ评分明显改善，同时盐酸美金刚能显著改善患者的运动功能和认知功能，治疗后PDD患者的运动功能、时间和执行能力、定向力、视空间及人格方面等均有不同程度的改善，提示盐酸美金刚可改善PDD患者的运动功能和认知功能。

本文证实，与口服盐酸多奈哌齐治疗相比，盐酸美金刚治疗可明显改善患者治疗后MoCA评分与MMSE评分，后者显著优于前者;且不良反应轻微，不影响正常治疗。因此，在PDD患者药物治疗过程中，应首选盐酸美金刚口服治疗，可改善患者的神经功能，且不增加患者治疗期间的不良反应。

1 李啬夫，丁 玲.茴拉西坦治疗帕金森痴呆的临床观察〔J〕.医学临床研究，2008;25(1):141-2.

2 Aaraland D，Andersen K，Larsen JP，et al.Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease:an 8-year prospective study〔J〕.Arch Neural，2003;60(3):387-92.

3 American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-Ⅳ〔M〕.Washington DC:American Psychiatric Association，2000:78.

4 栗 莉.帕金森病认知功能障碍的调查研究〔J〕.中国医药导报，2011;8(36):143-5.

5 于兑声，恽晓平.运动疗法与作业疗法〔M〕.北京:华夏出版社，2002:472-4，480-1.

6 McKeith I，Mintzer J，Aarsland D，et al.Dementia with Lewy bodies〔J〕.Lancet Neurol，2004;3(1):19-28.

7 Farlow MR，Graham SM，Alva G.Memantine for the treatment of Alzheimer's disease:tolerability and safety data from clinical trials〔J〕.Drug Safety，2008;31(7):577.

8 Sonkusare SK，Kanl CL，Ramarao P.Dementia of Alzherimerc's disease and other neurodegenerative disorders-memantine，a new hope〔J〕.Pharmacol Res，2005;51(1):4-71.

9 Varanese S，Howard J，Dirocco A.NMDA antagonist memantine improves levodopa-induced dyskinesis and“on-off”phenomena in Parkinson's disease〔J〕.Movement Disorders，2010;25(4):508.

10 李 玮，赵建华，孙圣刚，等.美金刚改善帕金森病认知功能和运动障碍的疗效分析〔J〕.中华医学杂志，2011;91(5):301.