王 金，赵一洁，尚培中

1 病例资料

女，79岁。主因间歇性寒战、发热9个月入院。患者8年前因患肝外胆管结石，在我院行内窥镜十二指肠乳头肝胰壶腹括约肌切开取石术。查体:无皮肤及巩膜黄染，腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波，全腹未触及包块，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，Murphy征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区和双侧肾区叩击痛均阴性，肠鸣音正常存在。血常规:血红蛋白 88.0 g/L，红细胞 2.92×1012/L;肝功能:丙氨酸氨基转移酶30.5 U/L，碱性磷酸酶 1 101.5 U/L，白蛋白 29.0 g/L，总胆红素22.8 μmol/L，γ-谷氨酰转肽酶839.0 U/L，直接胆红素 16.0 μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 40.5 U/L。摄胸片示:两肺间质性病变，右侧胸腔少量积液。肺部CT检查示:双侧胸腔积液，双下肺感染。心脏彩超示:左室前壁运动幅度减低，考虑缺血，二、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减弱。磁共振胆胰管成像(MRCP)示:肝内外胆管高度扩张迂曲，胆总管内未见明确信号异常;左叶胆管近肝门部呈囊状扩张(图1A);左位胆囊，体积增大(图1B);胰管略扩张。入院后积极完善术前准备，在插管全麻下行胆囊切除、胆总管探查T形管引流术。术中探查:左位胆囊，胆囊壁增厚，充血水肿，胆囊三角浆膜明显水肿，界限不清晰。胆总管增粗，胆总管壁充血水肿、增厚，呈炎性改变，胆总管未触及结石，逆行切除胆囊。小心分离胆总管，确认无误，切开后见胆总管内充满胶冻样黏液栓(图2)，清除胆道内胶冻样黏液栓后，肝内胆管流出脓性胆汁……