解 桢 赵 辉 周足力 隋锡朝 王 俊

(北京大学人民医院胸外科，北京 100044)

纵隔疾病的诊断一直困扰着胸外科医师，由于其内部解剖结构复杂，组织来源多样，与许多重要结构毗邻，组织活检相对困难，病因学多样性，如何明确诊断常常是临床工作中的难点［1］。支气管内超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是近年来应用于临床的新技术之一，与传统经支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration，TBNA)相比，EBUS-TBNA保留了技术操作简单、微创、涉及区域广和可重复操作的优势;同时，在超声图像的实时监视下，对纵隔气管周围病变进行穿刺活检，大大提高了传统 TBNA的安全性和准确性［2］。目前，EBUS-TBNA主要用于肺癌诊断以及纵隔淋巴结分期［3～7］，但是对于不伴有肺内异常的单纯纵隔病变的研究相对较少。我科2009年9月～2012年8月为164例不伴有肺内异常的单纯纵隔病变施行EBUS-TBNA检查，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组164例，男89例，女75例。年龄12～84岁，平均53．3岁。临床表现为咳嗽32例，胸痛15例，头面部肿胀(上腔静脉梗阻综合征)4例，恶心、纳差、食欲不振(低钠血症)2例，其余111例均为查体发现纵隔病变。所有患者术前常规行胸部X线、胸部增强CT和(或)PET-CT检查及电子纤维支气管镜检查，病变均位于纵隔气管周围，气道内未见明显病变。术前临床诊断:不明原因纵隔淋巴结肿大103例，纵隔肿物61例，为进一步明确诊断行EBUSTBNA检查。

EBUS-TBNA病例选择标准:①病变均位于纵隔气管周围，肺内无异常改变;②无出凝血障碍及重要脏器功能障碍;③身体状况良好，可耐受全麻手术。EBUS-TBNA检查获得北京大学人民医院伦理委员会批准［2011院伦审临医字第(53)号］，所有患者均签署知情同意书。

1．2 方法

1．2．1 EBUS-TBNA 检查设备 Olympus 公司EBUS-TBNA检查设备，包括超声内镜、超声图像处理器和穿刺针三部分。超声内镜为BF-UC260FOL8;超声图像处理设备型号为 Endo Echo EU-C2000;穿刺针型号为NA-201SX-4022。1．2．2 EBUS-TBNA 检查方法

1．2．2．1 术前准备 术前30 min东莨菪碱0．3 mg min。妥善放置超声探头专用水囊，并排净水囊及内镜中的气体。穿刺吸引用的注射器内预先抽负压，同时连接好检查超声设备。

1．2．2．2 麻醉及体位 静脉全麻辅助局部表面麻醉。取去枕仰卧位，在静脉全麻下，经I-gel喉罩连接麻醉机吸氧(5 L/min)。检查中，间断经气管镜注入2%利多卡因2 ml，以尽可能减少患者呛咳、躁动。监测患者心率、血压及脉搏血氧饱和度。

1．2．2．3 穿刺操作 首先，进行常规支气管镜检查，彻底清理气道内分泌物，以减少对后续检查的干扰。经口置入超声支气管镜，利用超声图像顺序探查双侧肺门、隆突下以及气管周围肿物或肿大淋巴结(＞10 mm)。明确目标肿物或肿大淋巴结和气管壁穿刺部位(软骨环间隙)后，经工作通道置入EBUS-TBNA专用的22 G穿刺活检针，在超声图像实时监视下进行穿刺活检。穿刺前常规进行多普勒检查，以避免损伤血管。穿刺标本分别经涂片、固定(95%乙醇)及快速染色后送细胞病理学检查;所获得的组织标本经福尔马林固定后送病理检查。对于伴有多站淋巴结肿大患者，应尽可能行多站点淋巴结穿刺，为避免交叉污染，需更要换穿刺活检针。

1．3 病理诊断

术中根据快速现场细胞病理学检查(rapid on-site cytopathologic examination，ROSE)结果评价标本取材的满意程度以及是否需要进一步外科活检。穿刺取材满意的标准为能够获得明确的病理诊断和(或)涂片中可见大量淋巴细胞。为尽可能获取更多的细胞组织学标本，每处病变至少穿刺3次。

1．4 EBUS-TBNA检查结果评价

穿刺标本细胞或组织学病理检查可获得明确恶性或良性疾病诊断(如结节病、结核等)者，定义为“明确诊断”;取材不满意或无明确恶性证据但亦无明确良性诊断者(如正常淋巴结组织或非特异性炎症等)，定义为“未能明确诊断”。EBUS-TBNA未能明确诊断者接受进一步外科活检(纵隔镜手术、胸腔镜手术或开胸手术)或至少6个月的临床随访验证。

EBUS-TBNA的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值的计算:敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，准确性=(真阳性+真阴性)/总数×100%，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。或组织学病理检查获得的明确诊断结果、外科活检手术结果以及长期临床随访结果。

2 结果

所有患者EBUS-TBNA检查均耐受良好，无并发症发生。164例共穿刺357组淋巴结，其中纵隔气管周围淋巴结264组，肺门及叶间淋巴结93组。平均每组淋巴结穿刺3．5次(3～6次)。穿刺淋巴结短径10～34 mm，平均18 mm。经EBUS-TBNA检查139例获得明确诊断(表1)，其中恶性病变68例，良性病变71例，明确诊断率84．8%(139/164)。未能明确诊断25例，其中取材不满意6例，诊断非特异性淋巴结炎19例。25例未能明确诊断中，10例(包括6例取材不满意者)分别经纵隔镜、胸腔镜或锁骨上淋巴结活检确诊(淋巴瘤4例，Castleman病2例，结节病和纵隔淋巴结结核各1例，成熟性畸胎瘤1例、纵隔淋巴结反应性增生1例)，剩余15例经临床及影像学随访均超过6个月，临床诊断无改变。

表1164例EBUS-TBNA诊断结果

与最终诊断结果相比较，EBUS-TBNA的敏感性、特异性、准确性、阳性预测价值与阴性预测价值分别为 91．9%(68/74)、100%(90/90)、96．3%(158/164)、100%(68/68)和 93．8%(90/96)，见表2。

表2 EBUS-TBNA诊断结果与最终诊断结果的比较

对10例EBUS-TBNA取材不满意或诊断为非特异性淋巴结炎，但影像学高度怀疑恶性病变实施外科活检。在所有最终诊断中，恶性疾病患者的外科活检率为8．1%(6/74)，良性疾病患者的外科活检率为 4．4%(4/90)，总外科活检率 6．1%(10/164)，通过 EBUS-TBNA 检查，最终 93．9%(154/164)的患者避免实施外科活检手术。

3 讨论

不伴肺内异常的单纯纵隔疾病是胸外科的常见疾病，这类疾病包括:结节病、纵隔淋巴结结核、纵隔型肺癌、淋巴瘤和转移癌等等。由于这类疾病病因复杂且临床症状缺乏特异性，诊断较为困难。长期以来，纵隔镜以及胸腔镜等外科活检方法一直是纵隔疾病诊断的“金标准”，但创伤相对较大，操作相对复杂，需要全身麻醉气管插管，颈部或胸壁切口，并存在一定的并发症和死亡率［8］。

EBUS-TBNA作为一种新的胸部微创诊断技术，为邻近支气管树的纵隔病变提供了一种更加安全的诊断方法。同时，EBUS-TBNA的检查范围更广泛，可清楚地显示纵隔内血管、淋巴结以及占位性病变的关系，显著提高了这一技术的安全性和准确性［2］。目前，EBUS-TBNA在肺癌诊断以及纵隔淋巴结分期中的应用价值已得到临床广泛证实，具有很高的敏感性、特异性和准确性［4，5，9～14］。

本研究中，164例不伴肺内异常的单纯纵隔病变通过EBUS-TBNA检查，139例获得明确诊断，确诊率高达 84．4%(139/164)，同时避免了 93．9%(154/164)外科活检手术的实施。在明确诊断的患者中，诊断结节病38例，纵隔淋巴结结核24例，这与以往文献所报道的EBUS-TBNA在纵隔结节病以及纵隔淋巴结结核的诊断中具有较高的敏感性［15～19］是 相 符 合 的。 与 传 统 TBNA 相 比，EBUS-TBNA诊断结节病的敏感性和准确性明显优于前者［16］。我国属于结核病高发地区，不伴有肺内病变的纵隔淋巴结核较为常见，但明确诊断相对困难。EBUS-TBNA在有结核中毒症状人群中的诊断率为79%，敏感性为95%，特异性为100%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和80%，通过细胞形态学诊断结核的比例为84%，通过微生物学诊断结核的比例为63%［18］。本组病例中对结核的诊断主要采用细胞形态学方法，即穿刺组织镜下可见伴有典型干酪坏死的肉芽肿性炎即诊断为结核。所有病例诊断结核后即开始抗痨治疗，并在之后的临床随诊6个月中取得了较好的治疗效果。

本组尚有6．1%(10/164)的患者需要通过外科活检明确诊断，其中淋巴瘤4例、Castleman病2例、结节病和纵隔淋巴结结核各1例、成熟性畸胎瘤1例、纵隔淋巴结反应性增生1例。由此可见，EBUS-TBNA对于某些纵隔恶性疾病，尤其是淋巴瘤的诊断尚有一定挑战性［20］。由于淋巴瘤治疗方案的确定通常需要明确的病理分型与组织分级，而针吸活检技术所获得的标本量较少，可能无法提供足够的分型依据。Steinfort等［21］报道76%淋巴瘤患者通过EBUS-TBNA技术所获取的针吸活检标本可提供明确的病理诊断，但其敏感度却只有57%，明显低于其在肺癌诊断分期中的应用价值，但考虑到这一技术的安全性和微创性，EBUS-TBNA可以作为临床可疑淋巴瘤患者的一线诊断技术。本组确诊的5例淋巴瘤，1例经EBUS-TBNA明确诊断，其余4例均经胸腔镜或锁骨上淋巴结活检手术证实为淋巴瘤。由于我们的样本量较少，因此，对于淋巴瘤的诊断经验尚有待更多病例积累。相同的情况还见于病理特征为淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度增生的Castleman病，由于需要大量组织学水平的标本，本组2例(透明血管型)最终只能通过胸腔镜或开胸手术而确诊。因此，我们体会对纵隔气管周围疑难疾病，行EBUS-TBNA时应尽可能多采集细胞和组织学标本以争取提高诊断准确率，如增加穿刺次数或使用内径更粗的21 G穿刺针［22］。同时对非恶性病变的诊断一定要慎重，如果需要应尽可能进一步用外科方法确认或严密的随访。

通过本组我们有体会如下。第一，由于EBUS-TBNA这项技术本身的限制，对于主动脉周围以及下纵隔淋巴结(第5、6、8和9组)无法穿刺活检，可考虑联合食管超声内镜引导下穿刺活检(EUS-FNA)全面评估纵隔淋巴结情况［23，24］。第二，良好的麻醉是EBUS-TBNA成功的关键因素。大多文献报道EBUS-TBNA是在局麻加适量镇静剂的情况下实施的，在这种麻醉状态下，患者痛苦相对较大且麻醉有效时间短，可能导致最终由于取材不满意而影响明确诊断率。气管内插管的全麻相比局麻可能获得较高的诊断率，但是由于气管插管位置的限制，上纵隔气管旁的淋巴结(第2R、2L组)无法穿刺活检，从而缩小了诊断范围。我们体会静脉全麻联合气道表面麻醉，经I-gel喉罩连接麻醉机吸氧的麻醉方法是安全有效的。患者对气管镜检查和穿刺操作的耐受性良好，术者可有充分的时间从容地完成操作，保证穿刺结果的准确性。第三，本组所有EBUS-TBNA操作均是使用22 G穿刺针，所取到的组织量是有限的，尽管绝大多数患者细胞学已明确诊断，但是对于某些恶性肿瘤想进一步分期还是有困难的。因此，我们对所有患者在细胞学诊断明确的基础之上进一步留取了组织病理学标本。细胞学未能进一步明确诊断的原因可能如下:①穿刺技术缺陷;②穿刺针过细;③穿刺获得的组织破碎，在制片过程中流失［25］。但究竟是何种原因导致的尚需进一步研究证实。Nakajima等［22］研究表明21 G穿刺针的应用可能部分解决上述问题，但还有待于进一步研究证实。第四，ROSE技术的应用可以根据细胞病理学检查结果来决定穿刺次数，同时可以明确是否需要及时采用其他诊断方法，但是并不是所有的医院都可以开展这项技术。Lee等［26］报道在没有ROSE技术的情况下，对同一部位肿物连续穿刺3针以上、同时每针在肿物中有足够的抽送次数(我们认为每针至少15次以上［27］)可以获得最佳的诊断准确率。目前，ROSE技术在提高传统TBNA及EUS-FNA诊断率方面的价值已得到临床证实，但在改善EBUS-TBNA诊断率方面的价值还需要进一步研究证实［28，29］。第五，在 EBUS-TBNA 的实际操作过程中，由于临床医师对超声图像不够熟悉，加之操作过程中超声图像的不断变化，要求操作医师必须对气管、支气管及纵隔内解剖结构非常熟悉，才能熟练分析超声图像，准确选择穿刺点及穿刺部位。因此，与其他气管镜技术相比，掌握EBUS-TBNA这一技术的学习曲线要长些，在这一方面，胸外科医师似乎更有优势［30］。

本研究的局限性在于:本组病例均为回顾性分析，缺乏与其他检查方法的随机对照，同时，病例数较少，结果尚需进一步验证。此外，由于本研究中包含了部分影像学表现高度可疑结节病的患者，可能造成结果中准确性及阴性预测值偏高，在今后的研究中如去除这部分病人，其结果可能更加客观准确的反映EBUS-TBNA在纵隔病变诊断及鉴别诊断中的价值。

综上所述，EBUS-TBNA是一种安全有效的微创诊断方法，在不伴肺内异常的单纯纵隔疾病诊断中具有很高的敏感性、特异性和准确性，有效地减少了外科活检方法的应用，但由于存在一定的假阴性结果，对于EBUS-TBNA非恶性病变诊断的患者需进一步接受外科活检确认或密切的临床随访。

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