滕 洪 王述民 侯维平 高 昕

(沈阳军区总医院胸外科，沈阳 110016)

肺大疱是自发性气胸发病的主要原因之一，弥漫性肺大疱是肺大疱的一种特殊类型，是指弥漫发生于肺表面大小不等肺大疱，具有气胸反复发作，术后易复发且完全胸腔镜难以完成手术等特点。我科1994年1月～2010年12月采用胸腔镜手术治疗肺大疱自发性气胸1027例，其中弥漫性肺大疱(分布于不同肺叶表面、大小不等、薄壁、5个以上肺大疱)自发性气胸(diffusedbuleawithspontaneous pneumothorax，DBSP)53 例(5．2%)，本文对 DBSP特点及手术处理方法进行探讨。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组53例，男34例，女19例。年龄14～38岁，平均21岁。均有胸痛、胸闷等症状。均为反复发作，发作3～7次，平均4．2次。病程0．5～5年，平均2．5年。行胸片和胸部CT检查诊断为气胸，其中左侧22例，右侧29例，双侧2例;可见肺大疱18例，为肺实质内广泛大小不等气体密度大疱影;发病时肺压缩≤30%38例，＞30% ～≤60%9例，＞60%6例。术前胸腔穿刺或胸腔闭式引流15例，其中胸腔闭式引流时间3～10 d，平均5 d。

病例选择标准:自发性气胸反复发作≥3次，胸部CT检查未见结核和肿瘤。排除标准:气胸合并哮喘，严重慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和其他严重疾病不能耐受手术者。

1．2 方法

采用胸腔镜辅助小切口(video-assisted minithoracotomy，VAMT)。患侧腋中线第7或8肋间切口为置镜口，取腋下斜行或纵行小切口，长约6．0 cm，经第4或第5肋间进胸，镜下可见肺表面弥漫性大小不等的薄壁肺大疱。对于较大的肺大疱在镜下或直视下予切除或缝扎，小的粟粒样肺大疱缝扎或电凝钩电灼处理，直至镜下再未见薄壁大疱为止。为防止术后复发，采用干纱球或用干纱球蘸50%葡萄糖液行壁层胸膜摩擦，直至胸膜充血，或用3%碘酊纱布涂擦胸膜，然后用生理盐水冲洗胸腔，促进胸膜广泛粘连。

双侧气胸术前常规行胸腔闭式引流术，置管部位为腋中线第7或8肋间。手术侧腋中线第7或8肋切口或原胸腔引闭式流管口作为进镜口，处理完一侧后翻身处理对侧。术式和肺大疱处理方法同单侧手术。

胸腔粘连带用电凝钩靠近肺侧给予电凝离断。疏松粘连给予钝性分离。操作过程中出现较大的难以控制的出血时，延长操作孔手术止血。常规于进镜口置人胸腔闭式引流管1根，胸引管剪多个侧孔并将其送至胸膜顶水平，有利于肺完全膨胀及胸膜顶气体排出。

2 结果

单侧手术时间40～50 min，平均45 min。术中出血量20～150 ml，平均50 ml。术后留置胸腔引流管时间3 ～7 d，平均2．9 d。术后住院4 ～12 d，平均4．5 d。无术后胸腔活动性出血。53例随访1个月～14年，平均4．5年，其中 ＜1年5例，≥5年31例，术侧气胸复发4例(7．5%)，其中半年内复发1例，1年内复发2例，2年内复发1例，2例经保守治疗治愈，2例再次VAMT治愈。

3 讨论

弥漫性肺大疱是自发性气胸反复发作的主要原因之一，病因尚不明确。弥漫性肺大疱有2种类型:一种是表面型，多见于年轻人，胸腔镜下表现为肺表面多个大小不等的薄壁肺大疱，肺大疱反复破裂至气胸反复发作，由于大疱位于肺表面且较小，气胸量往往较小，胸部CT检查往往看不到肺大疱;另一种为肺实质内型，胸部CT表现为肺实质内广泛大小不等的肺大疱，同时伴有一定程度肺气肿。弥漫性肺大疱多认为由COPD引起。

肺大疱自发性气胸作为胸腔镜手术适应证已无争议。对于首次发作少量气胸(＜30%)，胸部CT未见肺大疱者一般不予手术治疗［1］。气胸反复发作3次以上，胸部CT未见明显肺大疱者应考虑有肺表面型弥漫性肺大疱可能。由于自发性气胸保守治疗复发率25% ～49%，二次发作后复发率高达50% ～80%［2，3］，因此，复发性自发性气胸均应手术治疗。DBSP手术中难以彻底处理肺大疱，气胸复发率较高，手术选择要慎重。因此，我们认为DBSP反复发作3次以上应手术治疗。本组DBSP均为反复发作，发作次数为3～7次，胸部 CT仅18例(34.0%)可见肺大疱，且均为肺实质内型。

BDSP由于肺大疱分布广泛，且反复发作行穿刺或胸腔闭式引流术，胸内往往粘连较重，手术处理有一定难度，因此，术式选择仍有争议。杨小平［4］主张采取常规开胸手术，认为此术式显露的术野大，能最大限度暴露胸内肺表面，特别适合BDSP。弥漫性肺大疱病变时间较长，粘连可能性大，尤其是在肺尖、肺底(如肋膈角处)，如果选择其他切口或术式，在进胸和处理肺尖广泛粘连时仍有一定的难度。喻光懋等［5］报道12例弥漫性肺大疱采用胸腔镜手术治疗取得良好效果。由于DBSP肺大疱术中需要多次缝扎和结扎，完全胸腔镜手术处理有一定困难，如果均用直线切割缝合器切除费用太高。本组53例均采用VAMT，胸内粘连采用超声刀或电凝钩分离，对于相对集中的较大肺大疱可用直线切割器切除，也可在直视下用止血钳钳夹后切除，切缘缝扎，小的分散薄壁肺大疱可行缝扎和结扎方法处理。对于微小大疱有报道采用电凝电灼方法也取得良好效果［5］。本组53例术中处理粘连和肺大疱均无困难。VAMT的优点是视野大，胸腔镜和直视相结合，不留死角，处理肺大疱相对比较完全，操作简便可靠，安全经济，切口小，疼痛轻，达到微创效果。因此，我们认为VAMT为DBSP理想的手术方式。

DBSP术后气胸复发率相对较高，本组复发率高达7．5%(4/53)。弥漫性肺大疱病变广泛，术中只能处理表面薄壁肺大疱，对于肺实质深部大疱难于处理。由于肺大疱产生的病理基础并未去除，可产生新的表面肺大疱或肺实质深部肺大疱，再次突出于肺表面形成新的薄壁肺大疱，这些大疱破裂为术后气胸复发的主要原因。为防止气胸复发，术中多采用胸膜粘连术。胸膜粘连术有多种方法，常用的有胸膜纱布摩擦、向胸腔内撒滑石粉、高浓度葡萄糖液、红霉素、胸膜切除等［6，7］。本组2例采用3%碘酊纱布涂抹胸腔壁层胸膜，造成胸膜轻度灼伤使胸膜粘连，术后胸引量明显增加，达到导致胸膜炎的效果，但粘连效果有待进一步验证。对于复发性气胸胸腔粘连轻者可再次手术治疗［8］。本组2例分别于术后0．5、1年复发，气胸量 ＞60%，再次VAMT术后未再复发。

1 王述民，曲家骐，侯维平，等．电视胸腔镜治疗自发性气胸906例临床体会．沈阳部队医药，2009，22(3):145 －148．

2 Sehramel FM ，Postmus PE，Vandersehueren RG．Current aspects of spontaneous pneumothorax．Eur Respir J，1997，10(6):1372 －1375．

3 Naunheim KS，Mack MJ，Hazelrigg SR，et a1．Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax．J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109(1):198－203．

4 杨小平．弥漫型肺大疱并气胸的外科治疗．实用医学，2003，19(4):415．

5 喻光懋，崔 健，周伟军，等．弥漫性肺大疱症的电视胸腔镜处理．浙江医学，2006，28(6):462 －463．

6 张天民，李 明．胸膜粘连术治疗方法研究进展．冶金防痨，2001，9(3):136－139．

7 Levi JF，Kleinmann P，Riquet M，et al．Percutaneous parietal pleureetomy of recurrent spontaneous pneumothorax．Lancet，1990，336(10):1577－1581．

8 刘彦国，卜 粱，姜冠潮，等．再次胸腔镜手术治疗胸腔镜术后复发气胸11例分析．中国微创外科杂志，2008，8(11):970－972．