王 彬 袁顺达 崔 健

(浙江省绍兴市人民医院心胸外科，绍兴 312000)

随着手术器械的更新和手术技巧的进步，电视胸腔镜手术(video-assisted thorocoscopic surgery，VATS)逐步应用于临床，在发达国家已成为自发性气胸的标准术式［1］。在我国，习惯上采用三孔法(1个观察孔、2个操作孔)，但随着技术的不断成熟，两孔法也逐渐被广大胸外科医生所接受［2］。2010年8月～2012年3月，我科采用两孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸54例，其中14例微小肺大疱，取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组54例，男42例，女12例。年龄17～32岁，(22．6±4．4)岁。均有突发胸痛不适、胸闷等症状，经X线检查确诊。均为单侧气胸，左侧31例，右侧23例。首次发病12例，复发42例。病程1～15 d，(4．8 ±3．2)d。术前均行胸部 CT 检查，肺压缩30% ～90%，33例CT检查发现肺大疱。

病例选择标准:①既往无慢性肺部疾患病史;②术前胸片或胸部CT检查未提示有明显胸腔粘连;③复发性气胸或初发气胸但X线检查明确存在肺大疱。

1．2 方法

全身静脉吸入复合麻醉，双腔气管插管。健侧肺通气，健侧卧位。上臂斜向上举显露腋窝。术中监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度。于患侧腋中线第8肋间做长约1．5 cm切口为观察孔，置入胸腔镜，初步观察有无明显肺大疱;第4肋间胸大肌外缘做长约2 cm切口为操作孔。以胸腔镜头的进退转向为主导，在小头卵圆钳的拨、翻动作配合下，由下叶开始逐步向上探查全肺，最后重点检查肺尖，找到肺大疱。如为窄蒂肺大疱，用腹腔镜分离钳钳夹肺大疱基底部，否则以卵圆钳钳夹，再使用内镜切割闭合器距离基底部0．5～1 cm处切除肺大疱。如健侧单肺通气状态下未发现明显肺大疱，嘱麻醉师缓慢鼓患侧肺，同时卵圆钳由肺尖部开始逐步向下按压，观察有无微小肺大疱鼓出肺表面。手术完毕后胸腔内注入生理盐水，麻醉师再次鼓肺，检查肺表面无漏气后，于观察孔留置胸腔引流管1根，缝闭操作孔，手术完成。

2 结果

54例均在胸腔镜下两孔法完成手术，无中转开胸。手术时间 30 ～90 min，(49．5 ±14．2)min。术中出血量 10 ～20 ml，(14．2 ±4．6)ml。术后引流量60 ～140 ml，(85．5 ±17．1)ml。14 例发现有微小肺大疱，此类肺大疱均为Ⅱ型，其中最小者直径仅2 mm，1例术中未发现肺大疱，切除肺尖部可疑部位后做胸膜固定。常规于术后第1天复查胸片证实肺复张，观察2天未见漏气后，术后第3天拔除胸腔引流管，必要时延长置管时间，置管时间(3．6±1.4)d。5例术后有细微漏气，考虑钉仓交错切割所致，最长置管时间6 d。术后患者症状消失，出院时复查胸片患肺复张良好，无手术死亡及严重并发症。住院时间(5．4±1．2)d。54例随访5～24个月，平均16．5月，均无复发。

3 讨论

肺大疱是由于肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并融合而形成的一种局限性肺气肿［3］。Reid将肺大疱分为3型:Ⅰ型，狭颈肺大疱，常见于肺上叶;Ⅱ型，宽基底部表浅肺大疱，可见于任何肺叶;Ⅲ型，宽基部深位肺大疱，可见于任何肺叶［4］。青壮年人的自发性气胸中，肺大疱多为Ⅰ、Ⅱ型，为先天性肺大疱，是由于先天肺组织发育不良所致。

自Wakabayashi等［5］报道VATS治疗自发性气胸以来，胸腔镜肺大疱切除术已得到推广，成为治疗自发性气胸的首选方法。随着VAST的不断成熟，两孔法逐渐被广大胸外科医生所接受［6］。临床上以Ⅰ、Ⅱ型肺大疱破裂导致气胸多见，肺大疱多位于肺尖部，本组微小肺大疱直径在3 mm左右，多为Ⅱ型肺大疱，不突出肺表面，较为隐匿，位置不固定，较多见于上叶肺。两孔法胸腔镜手术于腋前线第4肋间做操作孔，距离肺尖部肺大疱较近，可避免损伤胸大肌，同时又有足够的操作空间，必要时可同时置入2件器械处理各肺叶的肺大疱。由于操作孔的减少，在探查时易出现使用卵圆钳钳夹肺叶查找肺大疱的动作，如未见明显肺大疱，此类动作可能无意间损伤到微小肺大疱，从而导致遗漏。

二孔法VATS处理微小肺大疱有以下几点体会。①术前评估:了解气胸发作的病史及每次肺压缩情况，在术前常规胸部CT检查了解有无明显肺大疱［7］，但微小肺大疱不能被CT检出，对于术前未见明显肺大疱的病例应格外注意，探查时尽量避免钳夹动作。②探查方法:气胸患者术前胸部CT检查并非都能找到明确肺大疱，因此，术中肺大疱的探查是关键步骤。临床上多见肺大疱位于肺尖部，开始可由下叶肺开始探查，逐步向上直至肺尖。在探查过程中，应以胸腔镜头为主导，通过调整观察角度、置入深度对各肺叶进行全面细致的探查，卵圆钳仅采用翻、拨等动作进行配合，尽量避免钳夹动作，以免误伤微小肺大疱。③微小肺大疱的明确:初步探查未发现明显肺大疱者，可要求麻醉师适度鼓患侧肺，胸腔镜头跟进，图像放大，由肺尖开始，逐步往下以卵圆钳按压肺组织，特别是针对可疑部位(如胸膜皱褶、色泽异常处)，应反复按压周围肺组织，观察有无微小隐匿的肺大疱鼓出表面。④肺大疱切除的范围:Ⅰ、Ⅱ型肺大疱基底部较为表浅，我们体会切割边缘距离肺大疱边缘0．5～1 cm较适宜，不宜出于经济考虑，紧贴肺大疱边缘做切割闭合，可减少术后漏气或复发的可能。微小肺大疱如出于经济原因可采用细丝线“8”字缝扎处理。本组5例术后有细微漏气，考虑钉仓交错切割所致，最长置管时间6 d。

对于气胸的预后，复发是最大的困扰。因此，如何降低复发率，是气胸手术治疗的一个重要环节，目前普遍采用的是胸膜机械摩擦固定术。我们认为胸膜固定术缺乏针对性，对于术中未检出肺大疱的患者，胸膜摩擦固定术才是必要手段。降低气胸术后复发率，首要的是提高肺大疱的检出率，本文中提到的微小肺大疱处理，即是针对此类情况提出的。本组直径3 mm左右的肺大疱14例，其中3例肺内同时发现有直径1～2 cm的Ⅰ型肺大疱，均是在切除明显大疱后，再麻醉鼓肺复查时才发现有微小肺大疱鼓出肺表面，此类微小肺大疱的切除大大降低患者术后复发的可能性。其次，切除肺大疱的范围也是影响术后复发的一个因素。本组2例3年内曾做过肺大疱切除术，但术后出现气胸复发，再次手术过程中发现在既往肺切缘附近又有肺大疱形成，考虑为Ⅱ型肺大疱切除范围不足所致。因此，我们认为切割边缘距离肺大疱边缘0．5～1 cm较适宜，不宜出于经济考虑，紧贴肺大疱边缘做切割闭合。本组1例因术中未发现肺大疱，在切除肺尖部可疑漏气部位后做胸膜摩擦固定术，以减少复发可能。

综上所述，二孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸疗效确切，在微小肺大疱的探查及处理上并未明显增加难度，可以应用于自发性气胸的治疗。

1 Treature T．Minimal access surgery for pneumothorax．Lancet，2007，307(9584):294．

2 Gigirey Castro O，Berlanga Gonza lez L，Sanchez Gomez E．Single port thoracoscopic surgery using the SILS tool as a novel method in the surgical treatment of pneumothorax．Arch Bronconeumol，2010，46(8):439－441．

3 刘伦旭，周清华，陈桂枝，等．青年自发性气胸、血气胸的临床分析．中国胸心血管外科临床杂志，2001，8(2):136．

4 黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗，等主编．现代胸外科学．第2版．北京:人民军医出版社，1997．383．

5 Wakabayashi A．Thoracoscopic ablation of bleb in the treatment of recurrent or persistent spontaneous pneumothorax．Ann Thorac Surg，1989，48:651．

6 罗经文，成俊玲，陈开林，等．双孔法电视胸腔镜治疗自发性气胸．中国微创外科杂志，2011，11(5):454 －455．

7 孙 林，吴 骏，王立杰，等．电视胸腔镜治疗自发性气胸61例．中国微创外科杂志，2008，8(5):428 －429．