刘 安 沈圆兵 宫蓓蕾 李殿明 徐圆圆 武 静 李 伟

(蚌埠医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科，安徽省蚌埠市 233000，电子邮箱：labbyxy@163.com)

结节病是一种病因不明的多系统疾病，以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征。近年来，结节病发病率逐渐增加，最常累及的部位为双侧肺门和纵隔淋巴结，约占所有结节病的85%[1-3]。肺结节病临床表现多样，个体差异较大且不具有特征性，使其诊断较为困难，目前临床上只有通过排除其他疾病，结合临床表现、影像学检查及组织病理学检查，特别是使用全身糖皮质激素治疗后，才可以明确诊断[4]。经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)和经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration,TBNA)是目前诊断肺结节病主要的检查方法，然而其诊断率很大程度上取决于操作者的经验和活检标本的质量。当TBLB或TBNA检查不成功时，可选用纵隔镜检查，但其创伤大、费用昂贵，不推荐作为诊断肺结节病的常规方法[5-7]。随着医学技术的发展与进步，超声支气管镜引导下针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)已成为一种准确、微创、安全地诊断纵隔疾病的技术，EBUS-TBNA可以清晰地显示气管旁、隆突下和肺门淋巴结，在直视下实时进行穿刺活检，有较高的诊断价值[8-9]。研究表明，支气管内超声特征可用来鉴别纵隔和肺门淋巴结的良恶性[10]。因此，本研究探讨EBUS-TBNA在肺结节病诊断中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年5月至2018年5月在蚌埠医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科治疗的35例疑诊肺结节病患者的临床资料，其中男性15例，女性20例，年龄(47.1±9.3)岁；临床表现：咳嗽22例，咳痰12例，胸闷气喘14例，胸痛5例，发热1例，面部肿胀1例，无症状而体检发现肺部及纵隔检查异常4例。EBUS-TBNA检查前均行胸部增强CT检查，均提示肺门和/或纵隔淋巴结肿大，且淋巴结短径>1 cm。纵隔淋巴结定位根据国际肺癌联合会IASLC2009版淋巴结图谱[11]，其中双侧肺门合并纵隔淋巴结肿大20例，单侧肺门合并纵隔淋巴结肿大5例，单纯纵隔淋巴结肿大10例；合并肺内结节及阴影13例。经气管黏膜活检12例，肺泡灌洗5例，CT引导下经皮肺穿刺1例，均未能明确诊断。根据术前临床表现及影像学检查，初步诊断Ⅰ期肺结节病22例，Ⅱ期结节病13例。

1.2 方法 所有患者均完善EBUS-TBNA术前检查,明确无手术禁忌证，均由两名资深支气管镜医师在局部麻醉下进行EBUS-TBNA检查，并给予咪达唑仑0.05 mg/kg(总量约为2～2.5 mg)进行镇静。检查所使用的超声气管镜为日本Olympus公司的超声光纤电子支气管镜(型号：BF-UC260F-OL8)，电子扫描超声主机型号为EU-C2000，穿刺针型号为22G(NA-201SX-4022)。患者取仰卧位，局部麻醉后经鼻或经口腔插入超声支气管镜，EBUS-TBNA检查前应进行常规气管镜检查，观察气道内是否存在异常，并充分吸除气道内分泌物。按照纵隔淋巴结定位，根据国际肺癌联合会IASLC2009 版淋巴结图谱[11]采集淋巴结超声图像特征，包括：(1)大小，短轴尺寸；(2)形状椭圆形、不规则形或圆形；(3)边界清晰或不清晰；(4)回声均匀或不均匀；(5)存在或不存在中央肺门结构；(6)有无颗粒状外观。采集完超声特征后，在超声引导下对肿大淋巴结行3～4次穿刺，术中行快速现场细胞病理学检查，如取材不满意则再次穿刺，进一步活检，穿刺取材满意的标准为能够获得明确的病理诊断和/或涂片中可见大量淋巴细胞。由本院两名以上资深病理医生进行病理诊断。结节病病理学诊断特征为非干酪样坏死性肉芽肿，细胞学检查可见存在多核巨细胞和淋巴细胞、上皮样细胞。超声支气管镜图像由至少两名具有5年以上经验的操作人员采集并解释。肺结节病临床诊断标准[12]：(1)具有相应的临床和/或影像学特征；(2)组织病理学检查显示非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿；(3)除外有相似的组织学或临床表现的其他疾病。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计描述。以临床诊断及随访结果为金标准，计算EBUS-TBNA诊断胸部结节病的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值，计数资料以例数和百分比表示，计量资料以(x±s)表示。

2 结 果

35例患者均顺利完成EBUS-TBNA检查，共穿刺79个淋巴结，其中4R区淋巴结27个，4L区淋巴结9个，7区淋巴结25个，10R区淋巴结4个，10L区淋巴结4个，11R区淋巴结6个，11L区淋巴结3个，12R区淋巴结1个。穿刺过程患者耐受良好，仅有2例患者发生穿刺部位少量出血，按压观察数分钟后未再有出血。EBUS-TBNA诊断肺结节病 25例(其中Ⅰ期肺结节病15例、Ⅱ期肺结节病10例)、肺腺癌2例、纵隔肺门结核3例、小细胞肺癌1例、慢性非特异性炎症2例，另2例患者未能明确诊断，经外科纵隔镜及随访6个月临床诊断胸部结节病无改变。经细胞组织病理学、影像学检查及临床随访，35例拟诊断肺部结节病患者最终确诊肺结节病27例，其中EBUS-TBNA诊断为肺结节的25例患者均最终确诊。EBUS-TBNA诊断肺结节病的灵敏度为92.6%(25/27)，特异度为100.0%(8/8)，阳性预测值100.0%(25/25),阴性预测值为80.0%(8/10)，诊断准确率为94.3%(33/35)。

27例(62个淋巴结)肺结节病患者淋巴结的超声支气管镜影像特征以短径≥15 mm、椭圆形或不规则形、回声均匀、边界清晰、中央淋巴门结构消失、颗粒状外观为主。见表1。

表1 肺结节病患者淋巴结的超声支气管镜超声影像特征(n=62)

3 讨 论

结节病最常见的表现方式是肺门和纵隔淋巴结占位性病变，90%以上结节病患者的胸片表现为肺门淋巴结肿大[13]。EBUS-TBNA检查具有微创、实时、安全、并发症少等优点，在纵隔淋巴结疾病诊治领域被广泛应用[9]，近年来也逐渐应用于肺结节病的诊断，且表现出明显的优势，对于区别结核及结节病有一定的指导意义[14]。EBUS-TBNA可以减少纵隔镜及开胸手术带来的并发症，同时在Ⅰ期和Ⅱ期结节病诊断中，较传统支气管黏膜活检、TBLB诊断更为准确[15-18]。TBLB对疑诊结节病诊断率为37%～90%，其诊断阳性率与操作者经验和结节病分期有关[19-21]。 Dziedzic等[17]建议，对于疑诊结节病患者，无论临床分期如何，行TBLB时均应至少获取4块组织标本。Gupta等[22]认为EBUS-TBNA在结节病诊断中具有较高的灵敏度，但为了使诊断阳性率进一步提高，应该与TBLB联合使用。有学者对EBUS-TBNA在肺结节病诊断中的应用价值进行研究，结果显示EBUS-TBNA诊断肺结节病的灵敏度为91.8%，特异度为100%，穿刺活检标本病理检查显示为非干酪样肉芽肿[23]。 Garwood等[24]和Oki等[25]评估EBUS-TBNA在肺结节病诊断中的价值，其灵敏度分别达到了85%和93%，特异度均为100%。Balwan等[26]的研究结果显示，EBUS-TBNA诊断肺结节病的灵敏度为93.3%。林聪明等[27]研究发现，EBUS-TBNA检查诊断结节病的灵敏度为92.1%。上述研究结果提示单纯EBUS-TBNA诊断结节病具有较高的灵敏度。然而Agarwal等[28]的荟萃分析结果显示，EBUS-TBNA诊断结节病的准确率仅为79%(95%CI：71%～86%)，但EBUS-TBNA检查未出现严重并发症，说明EBUS-TBNA用于结节病诊断的安全性较高。本研究中，EBUS-TBNA诊断肺部结节病的准确率为94.3%，特异度为100%，与上述研究结果大致相似。

传统的TBNA术已在临床上应用多年，也用于Ⅰ、Ⅱ期肺结节病的诊断，但TBNA不能根据术前影像学资料确定穿刺位置，对操作人员的熟练程度和阅片能力要求高,同时“盲穿”会增加周边重要血管及神经损伤的风险，使其在临床上的应用具有一定的局限性。国外学者研究报告，传统的TBNA诊断结节病的灵敏度介于6%～90%之间，对Ⅰ期结节病的诊断准确率较高[29]。Tremblay等[30]的研究结果显示，EBUS-TBNA对疑似肺结节病患者的诊断敏感性为96%，而传统TBNA仅为73%，提示EBUS-TBNA诊断肺结节病的优势更加明显。Agarwal等[21]的荟萃分析结果显示，传统TBNA在结节病中的诊断灵敏度为 62%，接近于EBUS-TBNA，但由于传统TBNA未在实时超声引导下进行，其并发症的发生率要高于EBUS-TBNA。

进行EBUS-TBNA检查时，可以实时、动态地进行纵隔淋巴结超声特征显像采集和分析，根据超声图像特征，初步判别淋巴结性质，从而选择性地进行穿刺，提高纵隔淋巴结穿刺的诊断效能及安全性。Fujiwara等[9]研究表明，EBUS-TBNA中淋巴结的超声特征有助于预测肺癌患者的良性淋巴结。Ozgul等[31]研究发现，在结节病的诊断中，超声支气管镜诊断淋巴结颗粒状外观的特异性最高(99.3%)。本研究中，淋巴结短径≥15 mm、椭圆形或不规则形、回声均匀、边界清晰、中央淋巴门结构消失、具有颗粒状外观是肺结节病患者淋巴结超声支气管镜影像的最常见征象。

本研究最终诊断肺结节病27例，其中25例经EBUS-TBNA检查正确诊断，EBUS-TBNA检查诊断肺结节病的灵敏度为92.6%(25/27)，特异度为100%(8/8)。有研究指出，在结节病的诊断方面，虽然EBUS-TBNA的灵敏度优于传统气管镜检查，但不宜单独使用，联合气管镜时诊断结节病的敏感性可达93%[16]。本研究纳入的主要是Ⅰ期和Ⅱ期结节病疑诊患者，多数支气管黏膜完整，未见弥漫性小结节，传统的支气管镜技术诊断价值有限。

综上所述，EBUS-TBNA对肺结节病，特别是Ⅰ期和Ⅱ期肺结节病具有较高的诊断价值和安全性，可以作为结节病的推荐检查方法，淋巴结短径≥15 mm、椭圆形或不规则形、回声均匀、边界清晰、中央淋巴门结构消失、具有颗粒状外观是肺结节病患者淋巴结超声支气管镜影像的最常见征象，可以根据超声图像特征初步判别淋巴结性质，从而选择性地进行穿刺。但是本研究为回顾性研究，缺乏与其他检查方法的对照，且样本数量有限，因此研究结论还需大样本随机对照研究进一步证实。