王 毅 简志祥

(南方医科大学附属广东省人民医院普通外科，广州 510030)

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已经成为良性胆囊疾病手术治疗的金标准［1，2］。随着腹腔镜技术及器械的不断发展，单孔腹腔镜技术出现并得到广泛认可。X-Cone是专为单孔腹腔镜手术设计的操作鞘，我科从2011年4月开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，利用X-Cone建立经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)的通道，去除前30例学习曲线后，将2011年8月～2012年7月100例TUES与2010年4月～2011年3月100例传统三孔LC相对比(2组手术均由同一位主任医师完成)，探讨TUES的可行性、安全性与优势。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

入组标准:①术前经上腹B超确定为胆囊良性疾病，有手术指征(有反复腹痛发作的胆囊结石，最大径＞0．7 cm的胆囊息肉样病变，无症状的胆囊结石或胆囊息肉最大径＜0．7 cm但患者强烈要求手术切除胆囊者);②胆总管不扩张，未合并其他胆道疾病，血清转氨酶、胆红素无异常;③近1个月内无急性胆囊炎发作史;④无上腹部手术史;⑤全身情况能够耐受手术。2组一般资料比较见表1，差异均无显著性。

表1 2组一般资料比较(n=100)

1．2 手术方法

1．2．1 TUES组 气管插管静脉复合麻醉，仰卧“人”字位，术者及扶镜手站在患者两腿之间，显示器位于患者头侧。脐下缘切开皮肤2 cm，钝性分离皮下脂肪，暴露腹白线，纵行切开腹白线及腹膜，置入X-Cone操作鞘(德国Karl Storz公司，有5个工作通道，图1)，建立 CO2气腹，腹内压12 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。从下工作通道置入腹腔镜(Karl Storz，30°斜视镜，直径 5．5 mm，长 50 cm)探查腹腔后，右工作通道置入超声刀，左工作通道置入四弯无创抓钳(Karl Storz)，改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30°，暴露胆囊区。术者左手持四弯无创抓钳提起胆囊牵引暴露胆囊三角，右手持超声刀解剖胆囊三角，超声刀直接凝断胆囊动脉，用可吸收生物夹夹闭胆囊管并用剪刀离断，顺行或逆行用超声刀完整剥离胆囊。胆囊床创面用电钩彻底止血。所切除胆囊自脐孔取出。脐孔白线用2-0薇乔线缝合关闭，切口用3-0丝线皮下缝合(图2)，输液贴粘贴对拢。

图1 X-Cone操作鞘 图2 术后效果

1．2．2 LC组 麻醉方法、腹内压设定、患者体位、切除胆囊、关闭穿刺孔的方法与TUES组相同。在脐下、剑突下和右肋缘下做长约12 mm、11 mm和5 mm的切口，置入传统腹腔镜器械进行操作。胆囊由剑突下穿刺孔取出。

1．3 观察指标

手术时间，从开始切皮到缝合切口结束的时间。术中出血量，一般出血量较少，为术者估计值，量较多时通过带血纱布和负压吸引量计算。中转开腹的例数和原因。术后第1天疼痛程度评估，根据主诉疼痛的程度分级法，即VRS法:0级，无疼痛;Ⅰ级(轻度)，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰;Ⅱ级(中度)，疼痛明显，不能忍受，要求用镇痛药物，睡眠受干扰;Ⅲ级(重度)，疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别记为 0、1、2、3 分。术后住院时间，出院标准为患者主诉疼痛0级或Ⅰ级，手术切口无渗血渗液，血红蛋白正常或与术前相近，转氨酶、胆红素正常。随访方法，TUES组嘱患者出院后1个月返院复查，如患者在出院后3个月内未能返院复查，则通过电话随访，LC组通过电话随访，主要了解有无伤口感染、腹痛、发热、黄疸、切口疝等情况。

1．4 统计方法

采用SPSS13．0软件进行统计学分析。计量资料用Kolmogorov-Smirnov检验是否服从正态分布，服从正态分布者用±s表示，应用两独立样本t检验比较，若不服从正态分布，则用中位数(最小值～最大值)表示，应用 Mann-Whitney U检验比较。计数资料应用χ2检验比较。P＜0．05为差异有显著性。

2 结果

TUES组100例中，1例术中位于胆囊管的结石被挤入胆总管而中转开腹手术(手术时间173 min，术后住院时间15 d)，2例因脐距胆囊较远，常规超声刀不能达到胆囊，于剑突下增加1个穿刺孔手术。LC组无中转开腹。2组手术结果见表2。2组手术时间、术中出血量差异无显著性。TUES组术后65%无疼痛，35%主诉轻度疼痛;LC组术后47%无疼痛，46%主诉轻度疼痛，7%主诉中度疼痛，剑突下切口最为疼痛，肌注曲马多止痛。疼痛评分TUES组比LC组低。TUES组术后住院时间较LC组缩短。2组术后均无转氨酶、胆红素及血红蛋白的显著改变，无切口渗血渗液。

表2 2组手术结果比较(n=100)

2组通过门诊和电话随访，无一例失访。TUES组无切口感染;LC组3例剑突下切口感染。TUES组1例术后出院当天晚上出现腹痛、发热，急诊入院行剖腹探查发现小肠有一处穿孔，考虑原因为该患者存在腹壁与肠管粘连，行单孔手术切开腹膜时误伤肠管;LC组无腹痛、发热、黄疸。2组均无切口疝发生。

3 讨论

经自然腔道内镜手术(naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)实现了无瘢痕(no scar)手术，但因技术设备的限制，目前尚未能广泛应用于临床［3］。TUES被认为是从传统腹腔镜手术到 NOTES的一项过渡技术［4，5］，是现阶段最具可行性的“no scar”技术［6］。自从国内第一例单孔腹腔镜胆囊切除术实施以来［7］，目前单孔腹腔镜胆囊切除术在国内已有多家医院相继开展［8～10］。

3．1 TUES胆囊切除术的优势与局限性

临床应用过程中，我们体会到TUES胆囊切除术有以下优势:①只有脐下一个切口，术后美容效果明显较传统三孔LC好，且术后疼痛轻，术后住院时间短。②脐下切口较传统LC的穿刺孔大，较易取出胆囊，且取胆囊时有X-Cone操作鞘保护切口，减少切口感染的机会。③X-Cone操作鞘可反复消毒使用，不像一次性操作鞘那样增加患者的手术费用。

TUES也有其局限性，如违背了三角分布原则［11］，手术器械相互干扰，操作空间狭小等，也可出现胆囊管处结石被挤入胆总管、放置操作鞘时肠管损伤，这也是传统LC常见的并发症。

3．2 TUES胆囊切除术的适应证

结合我科实施TUES胆囊切除术的经验和文献报道［9］，其适应证为:①有LC的手术指征。②近期无胆囊炎发作史，估计右上腹无严重粘连，无上腹部手术史。③患者体形适中(过于肥胖难以放置XCone操作鞘;身高太高可致脐部与胆囊距离较远，一些常规器械无法达到)。随着术者操作水平熟练和手术器械的发展，TUES的手术适应证也会不断扩大，向传统的LC靠拢。

3．3 手术经验

实施TUES胆囊切除术过程中，我们有如下体会:①使用Storz公司的四弯无创抓钳暴露胆囊三角，扶镜助手的光学镜与术者操作器械位置交错，利用30°斜视镜的角度特点，增加手术操作视野，形成三角形的操作关系。②剥离胆囊时可以顺行剥离，也可逆行剥离，还可以两者相结合剥离。③如果粘连较严重或患者脐部距离胆囊较远，常规超声刀无法到达，可增加一个5 mm的穿刺孔进行两孔腹腔镜手术，或中转开腹手术。④在放置X-Cone操作鞘时，切开白线后，腹膜应该用血管钳钝性撑开，以避免损伤粘连的肠管。

1 Lichten J，Reid J，Zahalsky M，et al．Laparoscopic cholecystectomy in the new millennium．Surg Endosc，2001，8(15):867 －872．

2 Sarli L，Pietra N，Sansebastiano G．Reduced postoperative morbidity after elective laparoscopic cholecystectomy:stratified matched casecontrol study．World J Surg，1997，8(21):872 －878，879．

3 Sumiyama K，Gostout CJ，Gettman MT．Status of access and closure techniques for NOTES．J Endourol，2009，23(5):765 －771．

4 Bresadola F，Pasqualucci A，Donini A，et al．Elective transumbilical compared with standard laparoscopic cholecystectomy．Eur J Surg，1999，165:29 －34．

5 朱江帆．腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES．中国微创外科杂志，2007，7(9):844 －846．

6 Froghi F，Sodergen MH，Darzi A，et al．Single-incision laparoscopic surgery(SILS)in general surgery:a review of current practice．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20:191 －204．

7 朱江帆，胡 海，马颖璋，等．经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告．中国微创外科杂志，2008，8(1):75 －77．

8 张光永，胡三元，李 峰．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术．腹腔镜外科杂志，2009，14(1):18 －20．

9 吴志明，储修峰，娄建平，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与常规腹腔镜胆囊切除术的比较．中国微创外科杂志，2011，11(11):967－969．

10 赵国栋，许大彬，刘 荣，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除临床分析．中华腔镜外科杂志，2010，3(1):113 －118．

11 Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al．Single-port laparoscopy in colorectal surgery．Colorectal Dis，2008，10(8):823 －826．