季晓昕 骆成玉 张士淮 石 岩

(首都医科大学附属复兴医院普外科，北京 100038)

乳腺癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)不仅使许多最初无法手术的患者可以手术切除，而且越来越多应用于可手术乳腺癌的治疗中。随着新辅助化疗在乳腺癌患者中的应用，目前临床上仍缺乏一种能准确评价新辅助化疗后肿瘤变化的检测手段。本项研究通过增强MRI检查2007年3月～2011年11月63例乳腺癌新辅助化疗前后肿瘤变化情况，探讨增强MRI技术用于评价新辅助化疗疗效的可行性和准确性，为手术方案的制定和术后辅助化疗提供可靠依据。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组63例，均为女性。年龄37～71岁，中位数53岁。以发现乳房无痛性肿物为首发症状54例，乳头溢液9例。病程3天～5个月。肿物位于外上象限21例，外下象限16例，内下象限9例，内上象限13例，乳头乳晕区4例;均为单发肿物;38例可触及腋窝肿大淋巴结。增强MRI检查，49例提示乳腺恶性肿瘤可能。均经空芯针穿刺活检确诊乳腺癌。行腹部超声、胸部X线和全身骨扫描除外全身转移。无心、肺、肾功能严重损害。术前临床分期Ⅱ期45 例(71．4%)，Ⅲ期18 例(28．6%)。

入选标准:局部进展期乳腺癌，符合新辅助化疗的适应证:原发肿瘤直径＞5 cm，或侵及胸壁、皮肤，或有腋窝淋巴结融合(T3和T4);全部Ⅲ期及部分ⅡB期(T3N0)。排除有MRI检查禁忌，MRI增强剂有关的禁忌证，妊娠。

1．2 治疗方法

先接受2～4个周期的新辅助化疗，方案为CEF 48例(环磷酰胺600 mg/m2，第1天，吡柔比星40 mg/m2，第1 天，氟尿嘧啶 500 mg/m2，第 1、8 天，每21天为一周期)，ET 15例(吡柔比星40 mg/m2，第1天，多西他赛75 mg/m2，第1天，每21天为一周期)。新辅助化疗期间除常规查体、超声和钼靶检查外，分别在新辅助化疗前和新辅助化疗后(手术前1～2周)接受2次增强MRI检查，记录测得肿瘤最大径线。新辅助化疗后3～6周手术，手术方式为乳腺癌改良根治术或保乳手术，及乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术［1］。术后切除组织送病理学检查。术后根据情况选择放化疗及内分泌治疗。

1．3 评价方法和疗效评价标准

1．3．1 评价方法 MRI影像学分析包括测量每例乳腺癌病灶化疗前后的最大径线、动态增强MRI时间－信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)类型和表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值。

病理学评价方法为手术切除标本常规HE染色制作石蜡切片，镜下测量肿瘤最大径线，并采用日本乳腺癌协会(JBCS)乳腺癌新辅助化疗疗效病理组织学评价标准［2］对乳腺癌新辅助化疗后残余组织的病理学改变进行评价:G1为肿瘤细胞较前无变化;G2为肿瘤细胞密度减少＜30%;G3为肿瘤细胞密度减少30%～90%;G4为大量肿瘤细胞减少超过90%以上;G5为肿瘤完全消失，镜下未见浸润癌残留(含原位癌)。新辅助化疗病理评估总有效率=［(G2+G3+G4+G5)/总病例数］×100%。

1．3．2 新辅助化疗的效果评价标准 临床疗效评价参考国际抗癌联盟(UICC)实体瘤的疗效评价标准(responseevaluation criteria in solid tumors，RECIST)［3］，以动态增强 MRI及病理检查为依据，测量瘤体最大直径计算肿瘤大小。完全缓解(complete response，CR):肿瘤完全消失或无新的肿瘤出现;部分缓解(partial response，PR):病灶长径缩小≥30%;疾病稳定(stable disease，SD):病灶长径缩小但未达 PR或增加未达 PD;疾病进展(progressive disease，PD):病灶长径增加≥20%或出现新病灶。新辅助化疗临床评估总有效率 =［(CR+PR)/总病例数］×100%。

1．4 统计学方法

数据采用SPSS15．0统计学软件进行处理。新辅助化疗前后MRI测量残余肿瘤最大径线结果间的比较采用配对t检验。新辅助化疗后MRI测量残余肿瘤病灶与术后病理学测量肿瘤最长径线的相关性用Pearson相关性分析法进行分析。P＜0．05认为统计学有显著性差异。

2 结果

2．1 新辅助化疗总体疗效

新辅助化疗后 MRI检查显示 CR 9例(14.3%)，PR 49 例(77．8%)，SD 5 例(7．9%)，PD 0例，新辅助化疗总有效率为92．1%(58/63)。术后病理评价 G1级 4例(6．3%)，G2级 12例(19.0%)，G3级 17例(27．0%)，G4级 19 例(30.2%)，G5级 11 例(17．5%)，新辅助化疗病理评估总有效率93．7%(59/63)。新辅助化疗前后增强MRI测量肿瘤平均最长径线分别为4．3(1．9～6.6)cm 和 1．9(0 ～5．1)cm，差异有显著性(t=1.310，P=0．001)。

2．2 增强MRI与病理疗效的评估

新辅助化疗后MRI评估为CR和PR的58例中，病理疗效评估在G2及以上者为55例;MRI评估为SD的5例中，病理疗效评估在G2及以上者为4例(表1)。MRI评价的敏感性为93．2%(55/59)，特异性为 25．0%(1/4)，阳性预测值 94．8%(55/58)，阴性预测值 20．0%(1/5)，准确率 88．9%(56/63)。除CR 9例外，54例增强MRI测量肿瘤残存病变最大径线值为0．6～5．1 cm，术后标本镜下残余肿瘤最大径线为0．5～4．8 cm，经Pearson相关性检验，新辅助化疗后MRI评价肿瘤大小与病理学检查结果呈高度相关性(相关系数r=0．834，P=0.001)(图1)。

表1 新辅助化疗后MRI与病理的符合情况

3 讨论

正确判断乳腺癌新辅助化疗的疗效，准确评估残存肿瘤的大小，可以为之后外科手术方案的选择提供依据。由于新辅助化疗还可作为体内药物敏感试验，反映患者对化疗药物的敏感性，如果对新辅助化疗疗效错误判断，也会影响术后辅助化疗方案的制定，从而影响治疗效果和预后，由此可见准确判断新辅助化疗疗效的重要性。目前，由于缺少有效的影像学检查方法来评价新辅助化疗的效果，部分患者化疗后不能准确估计病变范围而丧失保乳的机会。

图1 新辅助化疗后MRI测量残余肿瘤最长径和术后病理测量最长径的相关性分析

临床多通过查体、超声和钼靶检查来评价乳腺癌新辅助化疗的疗效，这几种检查方法从准确性和特异性等方面都不理想，目前临床尚缺少准确而客观评价新辅助化疗疗效的检查方法。Yeh等［4］报道新辅助化疗后触诊判断残存肿瘤与病理的符合率为19%，钼靶为26%，超声为35%。上述方法均不能准确评价疗效，其原因主要是肿瘤细胞坏死后常被纤维增生组织所代替，肿块缩小与实际残留的肿瘤细胞数目不成正比，所以触诊和超声检查对化疗药物疗效的评价比较粗略;而钼靶检查致密的乳腺组织常常使肿瘤边界不清，也很难准确评估化疗后肿瘤的实际大小。Schott等［5］报道乳腺癌患者接受新辅助化疗后，以病理结果为金标准，查体、钼靶、超声和MRI显示完全缓解与病理结果的符合率分别为75%、89%、82%和89%，MRI能够准确评价新辅助化疗后肿瘤的范围，准确性更高。MRI检查优点在于对软组织有良好的成像效果，可以区分肿瘤和组织纤维化，适于观察乳腺组织和腋窝情况，无放射性，同时在治疗前后均有影像学资料有利于对比观察。相比乳腺钼靶和超声，MRI在乳腺癌围手术期评估方面更加准确，还可以准确测量乳房和肿瘤体积，应用于乳腺癌保乳手术的术前评估［6，7］;用于评价乳腺癌新辅助化疗的疗效，可以预测临床和病理学改变，提供可靠分期信息，并为选择恰当的外科治疗方法提供帮助，从而使患者受益［8～10］。本组MRI提示CR和PR与病理判断化疗有效的敏感性为93．2%，特异性为 25．0%，准确率 88．9%。MRI在评价新辅助化疗后肿瘤范围时，可能存在对疗效高估或低估的情况，从而影响手术方式的选择，其结果可能使手术切除范围不够，增加乳腺癌患者术后局部复发的风险，影响预后，尤其是HER-2阴性的患者，假阴性率高［11］;或出现过度治疗。

本研究对54例新辅助化疗后残留病变进行增强MRI评价和术后病理学检查，其结果显示增强MRI对乳腺癌新辅助化疗的疗效评价有效性与病理学评价一致，从而说明增强MRI可以准确反映新辅助化疗后残留肿瘤的大小，是评价新辅助化疗后残余肿瘤的理想方法。

总之，应用增强MRI判断新辅助化疗后肿瘤大小可以进一步完善乳腺癌新辅助化疗后疗效评价体系，更加客观评价治疗效果，并作为疾病进展和肿瘤对化疗药物敏感性的预测指标。

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