姜 萍,何晶晶,黄丽华

(武汉科技大学附属天佑医院骨科,湖北武汉,430064)

随着人类寿命的延长,骨性关节炎的发病率明显增高,60岁以上人群中有50%在X线片上有骨性关节炎表现,其中接近一半有临床症状,75岁以上人群中则有80%有骨性关节炎症状。全膝关节置换术在治疗骨性关节炎方面已经得到广泛认可,但患者术后关节功能的恢复与术后护理有着直接的联系,现将膝关节骨性关节炎患者在膝关节置换术后常见并发症的发生原因及预防性护理对策报道如下。

1 临床资料

本组32例病例均为2005—2012年本科收治的膝关节骨性关节炎患者,男18例,女14例,年龄55～77岁,平均68.6岁;合并高血压者有17例,糖尿病者10例,肾移植患者1例,但不包括肢体截瘫、脑卒中后遗症期、凝血功能异常、精神疾患等。所有患者均为首次单膝关节置换。所有患者手术过程均顺利,术后予精心护理后手术效果较满意,1例出现表浅切口感染,3例出现术后疼痛,3例出现关节僵硬,但无深静脉血栓形成及假体松动等并发症发生。

2 术后常规护理

2.1 心理护理

人工膝关节置换患者的年龄一般都比较大,术后对各种可能的并发症及手术风险存在顾虑,而不同社会背景、性格特征的患者又会产生不同的心理需求,故需视不同情况作出不同的有效沟通,并抓住患者的心理特点,使患者感受到应有的关怀、鼓励和尊重[1]。

2.2 常规护理

给予吸氧,以心电监护监测生命体征,观察术侧是否肿胀严重、引流管是否通畅,并观察引流液的量及性质等。

2.3 体位护理

患者术后去枕平卧,腿伸展放置,保持中立位,膝关节下不垫垫枕,踝关节下可垫垫枕,防止外旋压迫腓总神经而引起腓总神经损伤。耐心解释保持体位的重要性,使患者能更好地配合。翻身时,注意避免压迫患肢而影响血运,尽量朝健侧翻身[2]。

3 术后常见并发症的原因及预防性护理

3.1 术后深部感染

术后深部感染是膝关节置换术后严重的并发症,也是造成膝关节置换术失败的主要原因之一。全膝关节置换术后感染的原因较多,常见原因包括营养不良、低蛋白血症、免疫能力低下、术后血糖控制不佳、长时间应用激素、使用免疫抑制药物等。此外,术前应用预防性抗生素时机不当(至手术开始时间间隔过长可导致术中血液抗生素浓度达不到有效浓度)、术野消毒不严格、术中无菌观念不强、手术时间过长等都可增加感染的机会。故对于膝关节置换术后患者,如果持续疼痛或者术后疼痛缓解、膝关节功能良好之后疼痛又急性发作或者引流管的引流液颜色及性质有改变时,应考虑有感染可能。护理要点:术后保持引流管通畅,注意观察引流液的性质、颜色并准确记录引流量,协助患者翻身或移动身体时,注意观察引流管有无受压、折曲或脱出而导致引流不通畅;保持切口敷料干燥,有渗出要及时更换敷料,引流装置最好使用负压引流瓶,更换引流装置时注意夹管避免渗出液倒流入关节腔内,同时注意无菌操作;严密观察每日体温变化情况;观察到异常情况要及时向管床医生汇报病情[3-4]。

3.2 术后切口相关并发症

膝关节置换术后出现切口并发症很常见,主要有周围皮肤出现水泡、切口浅表感染、切口愈合不良、皮下脂肪液化、渗出、皮缘坏死等几种。有研究认为术后切口浅表感染或愈合不良与免疫抑制药物的使用、低蛋白血症、血糖控制不佳、肥胖等有关。此外,术中电刀止血致脂肪液化坏死、手术时软组织过多剥离、切口张力较大、缝合切口时对合不整齐、对皮肤过多钳夹等都是造成术后切口相关并发症的原因。对切口相关并发症的护理及处理要点是及时发现及时处理,并根据不同情况采取不同的方法:①脂肪液化和伤口非感染性渗出,需减少关节活动或暂时行患肢制动并密切观察渗液量、颜色和性状,加强切口换药,保持切口干燥等,必要时需局部清除坏死组织,以减少深部感染的风险;②皮缘坏死,应局部清创,局部皮肤张力过高时需间断拆除部分缝线以改善局部血供,缺损范围较大时可行皮瓣移位修复等[3,5]。

3.3 深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PTE)

膝关节置换术后出现深静脉血栓形成比较常见,特别在老年患者中更容易发生。患者术前有高脂血症、术中用电凝、术中对血管的损伤、术后脱水剂的应用、患肢的暂时制动以及患肢自主活动意愿差是深静脉血栓形成的常见原因。护理要点:严密观察双下肢皮肤颜色、温度、肿胀程度、浅感觉,可监测双下肢同一平面周径并做记录。一般认为多模式的预防DVT的方法更有效[2]。术后早期活动不但有利于肢体康复,还能促进下肢血液的循环,有利于预防DVT。手术后当天患者可在责任护士指导下主动行患侧踝关节背伸、趾屈活动和(伸直位)股四头肌的收缩运动、下肢肌肉的向心性按摩,而下肢功能康复器(CPM)是早期功能锻炼的主要辅助手段[6]。术后当天可协助患者穿抗血栓长袜;低分子肝素钙能阻止血小板聚集和释放,术后当日即腹壁下注射低分子肝素钙5000 U,以后1次/d,一般连用 1周,但需注意监测凝血功能;低分子右旋糖酐可以减少红细胞聚集,改善微循环和组织灌流量,具有抗血栓形成的作用,术后可静滴低分子右旋糖酐500mL,1次/d,连用1周。由于下肢深静脉血栓可引起肺栓塞故需提高警惕,凡出现突发呼吸困难、胸背痛且吸气时加重和激烈咳嗽、咯血等症状,需考虑合并肺栓塞可能,必须绝对卧床休息,并适当采取头高位,同时给予持续吸氧或大流量吸氧以纠正患者存在的低氧血症,必要时需行气管插管[7]。

3.4 术后疼痛

全膝关节置换术后疼痛反应一般较强烈,术后疼痛会使患者产生不愉快的心情,不仅影响患者肢体的锻炼,还可增加并发症的发生,因此对术后疼痛的管理很重要。疼痛多因手术创伤及肢体功能康复锻炼引起,术后3 d内通常使用镇痛泵或者常规服用塞来昔布、氨酚羟考酮或肌注曲马朵针等止痛药物达到缓解疼痛的目的。因手术创伤引起的术后疼痛主要是膝前痛,膝前痛及髌骨轨迹异常可能与假体的选择不当和操作技术的不过关有关,术中正确的截骨及软组织平衡是降低膝前痛发生率的先决条件。疼痛症状明显者需通过关节镜清理关节周围滑膜组织及假体周围的部分突出骨水泥;术后不当锻炼及物理性炎症引起的疼痛症状一般较轻,可给予局部热敷理疗,局部封闭治疗后疼痛症状多能缓解。护理要点:术前行健康宣教、安排患者观看膝关节置换手术录像,术后对疼痛患者给予解释、心理安慰,使患者树立信心;切口冰敷可缓解切口疼痛;检查绷带是否过紧,必要时重新绑绷带;紧密配合医生,严格执行医嘱,监督患者按时服用止痛药,若患肢疼痛时间长且逐渐加重,不能排除再出血时,需及时向管床医生汇报[8-9]。

3.5 术后僵硬

关节僵硬在术后也较常见,可能与假体选择不当、胫骨平台不稳定、截骨不合理、患者依从性差、功能锻炼不够及疼痛管理不到位等原因有关,术中屈曲位缝合伤口、术后积极的早期功能锻炼可减少僵硬的发生。护理要点:使患者在无痛情况下尽早行功能锻炼;实行责任护士负责制,指导患者在床上、床下锻炼的方式、频率、需注意事项,根据康复锻炼计划的内容和要求进行锻炼方法的指导和纠正,并做出评估,根据评估结果再调整功能锻炼计划[10]。

3.6 腓总神经损伤

TKA术后神经损伤多为腓总神经损伤。其风险因素有:①由于术后硬膜外镇痛通常使患者患侧膝关节处于伸直位,从而增加了腓总神经牵张力或者减少了神经的血液供应,引起腓总神经损伤的发生;②对合并有屈曲畸形膝矫形时,直接牵拉会导致腓总神经及周围组织张力增加,从而影响神经的血液供应;③通常认为术中止血带应用超过2 h是神经麻痹的危险因素;④术后再出血形成的血肿可压迫腓总神经。考虑为腓总神经损伤时,应放松加压包扎敷料,保持膝关节屈曲30°左右,可给予营养神经药物、针灸、理疗等,若再出血量大者需再次手术清除血肿。护理要点:观察术后包扎松紧度是否合适,术后每2 h观察患肢足背伸背屈运动;对术前有内外翻畸形或屈曲挛缩畸形患者,应保持适度膝关节屈曲体位;对于使用镇痛泵患者,术后患肢避免处于过伸位,减少腓总神经受牵拉[11]。

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