李冰石,姜素峰,史 伟

(江苏省中医院内镜中心病房,江苏南京,210029)

经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂从而逆行显示胰胆管的造影技术,是内镜诊断、治疗胆道胰腺疾病的一项重要手段[1]。内镜下乳头切开取石术(EST)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)、胆管内支架引流术(ERBD)是在ERCP的基础上开展起来的,均是治疗胆胰疾病的重要手段,已被越来越多地应用于临床,具有保持胆道系统完整性、对机体创伤小、并发症少、疗效显著、恢复快、住院时间相对较短等特点[2]。2012年 6—12月本院运用ERCP技术治疗胆胰性疾病共31例,均取得满意效果,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组共收治ERCP患者31例,男16例,女15例,年龄22～84岁,平均63岁。疾病类型:胆总管结石27例、胰腺癌l例、胆管癌 2例、急性胆源性胰腺炎1例。均经B超、CT且部分经磁共振胰胆管造影术(MRCP)确诊。

患者取左侧俯卧位,用十二指肠镜插入十二指肠降段,找到乳头,经活检孔道插入切开刀、导丝至胆总管后注入20%的碘佛醇进行胆管造影,在X线明确胆总管结石的大小、数量后,用乳头切开刀行乳头切开,根据结石的大小确定切开的大小,结石小于1.0 cm者,直接采用网篮或取石气囊取石,结石大于1.0 cm者需机械碎石后取石,并予留置鼻胆管引流,1周后行鼻胆管照影,如仍有残留结石则行再次取石。

1.3 结 果

本组31例患者中,其中1例因术中见肝内外胆管有大量结石而先后行2次取石术,另1例因基础疾病较多,术中予气管插管、机械通气,术后即转入ICU治疗,24 h后转回本科,其余患者均手术成功,其中23例留置鼻胆管。31例患者术后经抑酸、抗感染、抑制胰腺分泌等补液支持治疗,24例患者痊愈出院,6例因有胆囊结石转至外科手术治疗,1例因癌症广泛转移死亡。

2 护理

2.1 术前护理

心理护理:向患者及家属讲解手术治疗的目的、效果,必要时观看图片,介绍成功的典型病例,详细介绍ERCP操作方法及配合要点,让患者了解术中可能出现的症状,从而积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。

术前评估:术前完善血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、肺功能、B超、CT、核磁共振等检查,对患者的各种状况进行评估,全面了解病史,如有无麻醉药品过敏史、严重心肺病史,有无血液病、凝血功能障碍,有无服用抗凝药等,长期服用抗凝药者需停药1周以上方能行手术治疗。

术前准备:术前8 h开始禁食、禁饮;在患者右手打留置针(术中体位为左侧卧位,所以留置针需要打在右手,麻药及术中用药需从留置针内注入);准备便盆和尿壶,并指导患者练习床上排尿、排便;指导患者掌握术中配合知识,学会吞咽动作、张口呼吸动作,学会左侧卧位、俯卧位等配合体位;监测血压情况,血压高者遵医嘱予术前舌下含服降压药;术前15～30 min遵医嘱肌注盐酸哌替啶100 mg镇静止痛,并予消旋山莨菪碱10 mg抑制肠蠕动,松弛乳头括约肌,以提高插管成功率。

2.2 术中配合

①帮患者摆取左侧俯卧位,适宜的体位有利于手术插管,便于胆胰管的显影和结石的取出;②配备专职麻醉师,本组患者全部行无痛治疗,其中1例行气管插管全身麻醉,其余常规行静脉麻醉,予心电监护监测血压、脉搏、呼吸情况,并密切观察病情变化,予氧气吸入3 L/min;③熟练地配合医生插管,在确定插管成功后,在X线辅助下推注造影剂,照影剂推注速度宜慢,压力不宜过大,注入量不宜过多,如胆管显影,则应该继续推药,使胆管能够充分显影;如胰管显影,则应该立刻停止推药,并尽量将造影剂吸出,以免出现胰腺炎症状[3];④在配合医生行乳头切开时,控制手中切开刀钢丝的松紧度,慢慢增加力度,太松则切开无力,太紧则形成大切口,会引起出血、穿孔等;⑤根据结石的大小、数目进行网篮取石、碎石及气囊导管取石,胆总管结石取尽后,放置鼻胆管引流,在X线监视下确定鼻胆管位置后退出内镜。

2.3 术后护理

病情观察:术后严密观察患者生命体征情况,观察有无腹痛、恶心、呕吐等消化道症状,有无呕血、黑便情况,观察患者黄疸有无消退,监测血尿淀粉酶、血常规情况。本组患者中,有6例出现高淀粉酶血症,经抑酸、抗感染、抑制胰腺分泌等治疗,48～72 h后淀粉酶恢复正常,有3例腹痛较甚者,予肌注布桂嗪注射液、盐酸哌替啶注射液后症状缓解,有4例出现恶心、呕吐胃内容物者,予肌注甲氧氯普胺注射液后好转[4]。

饮食护理:术后禁食、禁饮24 h,如术后 3 h、24 h血尿淀粉酶正常且无腹痛、发热、黄疸,可按病情逐步恢复饮食,如淀粉酶增高,需等淀粉酶正常及无不适主诉后方可进食。开始进食前可适量饮少量水,如无不适可进食清流质如米汤、菜汤等,术后72 h饮食由流质逐步过渡到低脂半流,避免肥甘油腻,可食稀饭、烂面条,蔬菜等,1周后恢复普食,饮食以清淡为主,指导患者切不可暴饮暴食而加重病情,避免摄入粗纤维饮食,防止术后对十二指肠乳头的摩擦导致渗血[5]。

心理护理:术后部分患者会出现咽喉部不适、恶心、呕吐、腹痛等情况,护理人员应耐心讲解发生原因,与患者多交流,分散其注意力,对于留置鼻胆管者,要详细介绍鼻胆管的重要性,使其配合治疗。

生活护理:术后24～72 h内以卧床休息为主,可适当抬高床头或协助左右翻身;床上排尿、排便,记录24 h尿量及鼻胆管引流量;术后72 h如无不适,可适当在床边活动,不要剧烈活动;禁食期间做好基础护理,每日用清水或漱口液漱口2～3次,口干时可用棉签湿润嘴唇,切记不可吞水,以免刺激胰腺分泌造成并发症;部分患者术后感咽喉部疼痛不适,多为治疗中内镜刺激或剧烈恶心、呕吐所致,嘱患者勿剧烈咳嗽,以免引起咽喉黏膜破损,给予生理盐水、多贝尔氏液漱口或口含润喉片可减轻症状,1～2 d后症状逐渐缓解。

用药护理:准确、及时执行医嘱,予抑酸、消炎、止血、抑制胰腺分泌等补液支持治疗,观察用药后疗效及不良反应。本组患者中17例患者予生长抑素14肽泵入静滴维持48～72 h,9例患者予奥曲肽8肽泵入静滴维持48～72 h。使用生长抑素14肽及奥曲肽8肽的连续治疗过程中,需连续不间断地滴入,并使用输液泵控制滴数,观察患者用药后有无恶心、呕吐、腹痛情况,监测血糖情况,本组患者在用药过程中,有部分患者出现恶心、腹部隐痛及血糖降低情况,停药后症状消失。

鼻胆管的护理:对留置鼻胆管的患者应妥善固定并予标记,通常采用双固定法,将导管出鼻腔处用Y型胶布固定予鼻翼处,剩余导管的一部分弯曲后固定于面颊部,并绕圈在耳郭处固定,引流管长度保持适宜,勿随意牵拉以防引流管滑脱,下床活动时将引流袋系在腰间,不要高于胆囊的位置,以防逆行感染。每日用甲硝唑注射液100 mL冲洗鼻胆管,2次/d,既可预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管,又可控制胆道感染的发生,冲洗时严格无菌操作,动作要轻柔,压力不宜过大,速度不宜过快,5 mL/min,冲洗时注意观察有无腹痛及其他不适感觉,如有异常及时告诉医务人员。观察引流液的色、质、量,鼻胆管引流初期,引流量较多,可达500～1000 mL/d,后期逐渐减少。鼻胆管拔管前准备:术前8 h开始禁食、禁饮,拔管前先行鼻胆管照影术,造影未发现有结石残留,即可拔出鼻胆管,如仍有残留结石,可行二次ERCP术。本组23例放置鼻胆管,置管4～7 d。

并发症的护理:①急性胰腺炎,是ERCP最常见的并发症,主要由于反复多次插管、造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致[6]。临床表现为持续性上腹痛,伴有呕吐、发热、左上腹压痛、术后血淀粉酶升高等情况,经禁食、解痉、止痛、抗炎、抑制胰腺分泌等补液支持治疗后可恢复。本组31例患者均未发生;②胆道感染,其发生通常与器械污染、胆管内注入过量造影剂、结石未彻底取净引起胆汁引流不畅、胆道内压升高有关[7]。临床表现为右上腹疼痛、发热、黄疸,B超、CT可见胆囊肿大、积液、胆管扩张、白细胞升高,术中应严格执行无菌操作原则,予抗炎补液治疗。本组患者均未发生;③出血,可能是因为早期自然排泄或进食粗糙食物摩擦创面,引起切口焦痂脱落所致[8]。表现为黑便或呕吐咖啡样胃内容物等,应予禁食、快速补充血容量、静脉应用止血药物。本组患者未发生出血;④穿孔,常见原因为憩室旁乳头切开过大、切开方向错误、失控切开等。此外,如患者本身原发病系急性化脓性胆管炎,炎症致胆管壁水肿、管壁变薄,易出现穿孔[9]。临床表现是上腹痛持续性加重,可向背部放射,腹膜刺激征,X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔,可首先选择保守治疗、禁食水、持续胃肠减压、应用抗生素,若症状加重、保守治疗失败,应进行手术治疗。本组无1例发生穿孔。

[1]李阳,马崴,倪成云.ERCP治疗胆总管结石的临床护理[J].国际护理学杂志,2011,7(30):1099.

[2]吴霞,黄家丽.ERCP联合 EST治疗胆总管结石318例护理体会[J].安徽医药,2010,14(1):115.

[3]李鹏,冀明.中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南[J].中国实用内科杂志,2008,28(1):102.

[4]谢子英,赵亚刚,孙大勇.逆行胰胆管造影治疗急性胆源性胰腺炎134例分析[J].华南国防医学杂志,2011,25(1):78.

[5]蒋唯松,龚彪经.内镜逆行胰胆管造影在小儿胰腺疾病中的应用[J].中国实用内科杂志,2010,30(4):364.

[6]吴爱京,江红玲.经内镜胰胆管造影术 720例护理体会[J].中华保健医学杂志,2009,11(3):231.

[7]侯晓慧.ERCP和 EST取石术治疗肝内胆管结石53例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2007,13(2):9.

[8]钟惠珍,温素莲,谭萧滢,等.120例内镜下逆行性胰胆管造影术的护理[J].天津护理,2006,14(2):75.

[9]吴莉君,王媛,唐裕芳.内镜治疗胰胆疾病的护理[J].中华现代护理杂志,2011,17(5):567.