马玉容,张泰来

(山东省青岛市立医院胸外科,山东青岛,266071)

呼吸道分泌物潴留是胸部创伤及胸科手术后的常见现象,是肺不张和肺部感染发生的主要因素,由此导致的呼吸衰竭更是胸科患者死亡的重要原因之一[1]。尤其是行胸部手术的老年患者,由于术前大多伴有慢性阻塞性肺疾病,可出现呼吸肌肌力减弱,气道尤其是小气道狭窄、气道黏膜功能下降,分泌物增多而排出减少;另外,老年患者在全麻下接受胸部手术后,往往伴有肺功能受损,呼吸道分泌物会明显增多、黏稠;此外,因手术本身创伤、术后疼痛等,可引起咳嗽无力、排痰困难[2],患者极易发生各类呼吸系统并发症。吸痰是一种刺激性操作,过多或不及时的吸痰均不利于疾病的转归[3]。2012年1—11月本科采用改良深部吸痰法为156例术后老年患者清除气道分泌物,收到了良好效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

本组选取患者共158例,男105例,女53例,年龄63～84岁,平均(68.0±2.5)岁,其中肺癌85例、食道癌36例、纵隔肿瘤 18例,支气管扩张14例,其他5例。入组患者均知情、同意,排除标准:①建立人工气道者;②昏迷、肌无力者;③脊柱畸形者;④合并支气管扩张并咯血者。

改良的深部吸痰法步骤如下:①辅助患者拍背、咳嗽;②患者取坐位或半坐卧位,肩部垫枕,头后仰位,颈部伸直;③2人操作时,1人用拇指或食指在吸气终末时稍用力压在胸骨柄上窝的气管,并同时横向滑动,找到敏感点来刺激气管,诱发其咳嗽反应;在气道打开的一瞬间,另1人则趁机将吸痰管平稳、准确地插入气管(25～28 cm),由深部左右旋转、上下提拉,吸尽痰液。若1人操作,可指导患者自主咳嗽,在气道打开的一瞬间插入导管。

2 结 果

本组中有2例患者因家属不同意而未成功实施,另156例患者采用改良的深部吸痰法后,患者耐受率100%,有效清除痰液率100%,呼吸衰竭发生率为0,因痰液堵塞行气管切开率为0,并缩短抗生素的应用时间为(7.2±1.3)d。

3 护 理

3.1 吸痰前护理

3.1.1 护理评估:改良深部吸痰法适用于清醒的上呼吸道梗阻患者,不适用于中枢性呼吸衰竭患者。吸痰操作前应仔细评估患者的意识,详细记录生命体征、呼吸困难程度,观察患者口、鼻腔黏膜情况以及牙齿有无松动、痰液的性状,对肺部仔细听诊,评估痰液的多少及深度,了解患者的血常规、血气分析、胸片等,充分做好吸痰前的护理评估。

3.1.2 一般护理:按胸外科术后护理常规及全麻后护理常规对患者进行护理,备好术后抢救物品、药品,使患者回病房后能得到及时的安置与监护。全麻术后患者平卧,头偏一侧,以保持呼吸道通畅,可放置口咽或鼻咽通气道至完全清醒,吸氧,监测呼吸、血压、心电图、血氧饱和度等指标[4]。术后重点加强呼吸道以及各种引流管的护理,严格交接术后的各种管道,防止出现吻合口瘘等严重并发症。

3.1.3 心理护理:由于吸痰本身对患者是一种刺激,清醒的老年患者通常不愿意吸痰[5],操作前护士应以温和的语言、耐心的态度评估患者的情绪状态,并向患者及家属详细解释深部吸痰的必要性及目的,介绍治疗的方法、风险及注意事项。

3.2 吸痰过程中护理

3.2.1 监测生命体征的变化:在吸痰过程中,密切注意生命体征的变化,尤其是心率、血氧饱和度的变化,如果出现心率明显增快或减慢,应立即中止操作,血氧饱和度明显下降时也应停止操作。该组156例患者生命体征基本平稳,在吸痰时有12例患者的基础心率增加或减慢了18%,有9例患者血氧饱和度在原有基础上减少了6%～10%,吸痰停止后,均得到了恢复,未出现心搏骤停及呼吸衰竭。

3.2.2 选择合适体位及吸痰管:根据患者病情采取合适的体位,个体化体位才能保证深部吸痰的成功率。患者取坐位或半坐卧位,肩部垫枕,头后仰位,颈部伸直,减少咽喉部的生理弯曲[6],使患者气道成最小角度,从而使吸痰管能相对容易地经过口咽部进入气管,减轻吸痰管对气道的刺激,最大可能减轻患者吸痰时的不适感,降低误入食管的概率,保证吸痰的顺利。同时,根据患者的不同情况选择合适的吸痰管。

3.2.3 吸痰的深度:传统的吸痰管插入的深度为10～15 cm,成人一般只能吸出咽喉部的分泌物,吸痰效果往往不够理想,而反复吸痰又会刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多;而插管过深会造成气道黏膜组织损伤,易使肉芽组织形成而导致气管狭窄等[7]。因此,只有选择合适的吸痰深度,才能尽可能减少气道的刺激,又能最大限度清除呼吸道分泌物,本科采用的改良深部吸痰法的吸痰深度为25～28 cm,临床观察患者未发生气道损伤,且清除护理道分泌物效果理想。

3.2.4 诱发患者咳嗽反应:老年患者行胸部手术前多伴有慢性阻塞性肺疾病,容易出现呼吸肌无力,气道尤其是小气道狭窄、气道黏膜功能下降,导致分泌物增多而排出减少;另外,手术麻醉及手术创伤、疼痛等导致咳嗽无力、肺功能受损,使患者均不能主动咳嗽;吸痰管进入口咽部时,在其刺激下声门往往处于反射性关闭状态,而诱发患者咳嗽时,声门可以在一瞬间开放,利用此时机才能保证吸痰管进入深部气道而有效吸痰,故诱发患者的咳嗽反应尤其重要。操作时1人用拇指或食指在吸气终末时稍用力压在胸骨柄上窝的气管,并同时横向滑动,找到敏感点来刺激气管,诱发其咳嗽反应,使小气道的分泌物排到大气道,利于将气道的分泌物彻底吸尽[8]。按压力度应以稍压迫气管、使患者突然有憋气感为宜,注意按压力度太小诱发咳嗽反应无效,太大则会损伤局部组织和引起患者恶心、窒息等[9]。本组中156例患者均可耐受。

3.3 吸痰后护理

3.3.1 病情评估及氧疗:密切观察生命体征至少30 min,如呼吸频率及幅度、心率、血压、血氧饱和度等,并做好相关记录;同时对痰液的量、性状做好详细记录;对吸痰后的肺部情况尤其是听诊情况详细记录,以判断深部吸痰的效果。在吸痰前后2～3min应提高患者原有的吸氧浓度至5～9 L/min,以提高体内氧的储备,防止吸痰过程中氧的消耗和供给不足。

3.3.2 口咽部护理:深部吸痰后应及时清除口腔内残留内分泌物,随时擦干脸上的分泌物,每小时观察口腔及舌体黏膜的颜色及弹性情况,一旦发现口唇颜色变暗或自诉疼痛,应立即报告医师。

[1]牟光容,鄢家莉.经鼻导管吸痰在胸外科患者呼吸道护理中的应用研究[J].泸州医学院学报,2008,31(4):477.

[2]韩江英.老年患者开胸术后3天内经鼻导管内吸痰的效果评估[J].临床护理杂志,2011,12(6):16.

[3]商进荣.听诊结合吸痰管刺激吸痰法对机械通气患者动脉血气的影响[J].齐鲁护理杂志,2011,17(10):14.

[4]素桃,庞玉玲.口咽通气管在神经外科重症监护病房的应用及护理[J].西南军医,2010,12(1):153.

[5]郎静芳,赵义芹,郑愈梅.老年危重患者吸痰护理体会[J].临床合理用药,2011,5(4):138.

[6]陈月妹,黄煌,魏小芬.重型颅脑损伤患者两种吸痰方法效果比较[J].护士进修杂志,2008,23(16):1497.

[7]曹珍珠.人工气道吸痰的护理进展[J].护理实践与研究,2008,5(4):73.

[8]王丹,张小冯.两种吸痰方式在经口腔无创吸痰中的对比研究[J].护士进修杂志,2009,12(23):2121.

[9]曾定芬,向明芳,张萱,等.48例开胸术后排痰困难患者经口通气管吸痰的护理[J].中华护理杂志,2011,4(4):339.

[10]孟桂芹,何洁.两种不同雾化吸入方法对老年慢性阻塞性肺疾病病人排痰效果的观察[J].全科护理,2012,7(10):1734.