姜 梅

四川达县人民医院眼科 达县 635000

眼眶爆裂性骨折后会伴发一系列的并发症，包括眼球内陷、复视、眶下神经感觉丧失、眶上裂综合征、眼球移位等，其中眼球内陷和复视最为常见，不仅影响美容，且严重影响患者视功能，需手术治疗。2008－04—2011－12，我们对22例眼眶爆裂性骨折患者经结膜切口使用Medpor(石家庄科兴公司生产)作填充材料重建，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组眼眶爆裂性骨折患者22例(22眼)，右眼14例，左眼8例，其中男16例，女6例。年龄18～65岁。受伤时间1～15 d。受伤原因:车祸6例，斗殴12例，钝器撞击伤3例，摔伤1例;骨折类型:单纯性眶下壁爆裂骨折19例，复合性眶壁骨折3例。受伤距手术时间均为1～2周左右。3例为无法克服的复视，19例为眼球内陷:低于健眼6 mm以内8例，4～6 mm 10例，4 mm以内1例。术前常规CT检查，行双眶水平及冠状位扫描，以确定骨折位置及眼眶组织的嵌顿情况。22例患者分别有明显复视、眼球运动障碍、眼眶内陷。

1.2 方法

1.2.1 术前检查:CT能够清晰地显示骨折的位置、范围、骨折碎片的大小及移位情况，也能准确地显示软组织发生的改变，还可精细地显示眶尖、颅底、蝶骨大翼骨折，这些骨折可累及视神经管、眶上裂，引起视神经损伤［1］。故术前应常规行双眼眶水平及冠状位CT扫描，必要时行三维CT检查，以对眼眶骨折作出早期诊断，并全面了解骨折情况。术前常规测量眼突出度及复视像检查，了解复视及眼球运动情况，辅助眼B超及VEP检查，除外眼球及视神经的损伤程度。根据病史和CT特征，参照有关文献将眼眶骨折分为单纯性眶壁爆裂骨折、复合性眶壁骨折［2－3］。

1.2.2 手术时机:眼眶爆裂性骨折的整复时间为受伤2周内，伤后过久，局部组织粘连纤维化，嵌入的软组织与损伤局部紧密粘连，松解还纳相当困难;嵌入副鼻窦的眼肌组织可发生纤维变性，松解还纳后功能将受到影响，骨折断裂处骨痂形成，手术难以达到解剖复位。

1.2.3 手术方法:全麻，于下睑结膜距睑板下缘约2 mm处，平行睑板下缘切开结膜约2～5 mm，钝性分离结膜下，暴露眶隔，用棉签钝性沿眶隔分离，向前潜行分离达眶缘。于眶缘处横行切开骨膜，沿眶下壁向后剥离，向眶内分离以暴露骨折区，进入鼻窦的骨片剥离骨膜后去除，仔细分离嵌顿的眶内软组织，将其复位还纳至眶内，将Medpor修剪成相应形状和大小，经80～90℃热盐水软化塑形，充填于骨缺损区骨膜下，用耳脑胶粘和固定。根据与对侧眼对比可再调整修复体的厚度，用Hertel眼球突出计测量，双眼高度相等或过矫1～2 mm，眼眶窝基本恢复原有形状，牵拉直肌见其活动度正常，确定无软组织嵌顿，测光感无异常。如果突出度差，在相当于眼球后位置，用耳脑胶再粘和固定一小片Medpor在原Medpor上面。合并鼻骨骨折者同时予以骨折复位术，合并颧弓或眶缘骨折者予以肽板固定。间断缝合骨膜，连续缝合结膜切口，术眼加压包扎。

2 结果

术后所有患者经过3个月～2年随访(平均10个月)，用Hertel突眼计在相同眶距下测量术后眼球突出度，并与术前测得的突出度对比，发现所有患眼眼球内陷均不同程度得以矫正，双眼突出度基本一致，眼球向各方向运动基本到位。10例眼球内陷完全矫正;12例基本矫正，其中4例残留眼球内陷1～2 mm。22例术后眼球运动恢复正常。术后20例患者存在不同程度的复视，15例复视于1周后消失，2例复视于术后3个月消失，3例为无法克服的复视。术后全部病例切口均为I期愈合，在术后随访期间无植入物脱出或排斥反应。

3 讨论

眼眶爆裂性骨折在眼外伤患者中较常见，近年来由于CT普遍应用，诊断技术的进步，其发现率增多，能够早期发现，及时诊断。而伴有明显并发症的患者经早期手术大多预后较好。临床上未发现填充物排出和因手术损害视功能。由于外伤造成眶压突然增高引起的眼眶骨折，作用力传递至眶壁，致眶壁薄弱处发生的骨折。可导致眼球运动障碍，产生复视和眼球内陷。单纯性眶爆裂性骨折中发生率由高到低依次为眶底、内侧壁、眶顶和外侧壁。眶底骨折发生率为85%，眶内侧壁为筛骨纸板，发生率为49%。而内侧壁的骨折常伴有眶底骨折［4］。眼眶爆裂性骨折的手术适应证包括不可恢复的复视伴有直肌等眶内容物的嵌顿，眼球2 mm内陷或更多，大的眶壁骨折有可能最终导致复视或眼球内陷。手术指征的判断主要依据CT检查和临床表现。手术的目的是恢复眼眶的完整性，恢复眶内容及周围软组织的功能。对于手术时机的掌握目前尚无定论，大多数的观点认为不要超过伤后3～4周。1984年Medpor在美国通过FDA批准并商品化。Medpor由线形高密度聚乙烯(HDPE)聚合物制成，高密度聚乙烯的相对分子质量在200 000以上，该聚合物白色多孔，孔径在150 μm以上，孔容积在50%左右，微孔相互交通，有利于软组织和血管长入。在热等渗盐水(80～100℃)中浸泡数分钟后，可缓解Medpor材料记忆性，使其更柔软易成形。术中根据需要可切削、缝合固定，修复颅面部窦腔骨组织缺损后，在窦腔一侧表面有成熟的黏膜组织覆盖。Medpor植入后，受区骨组织吸收现象发生率明显低于其他种植体［5］。Medpor具有良好的稳定性和惰性［6］。我院所有病例均采用Medpor作为修复充填材料，组织相容性好，术后反应轻微，感染率低，无排斥反应，可以随意修整和塑形;微孔间网状相互沟通，使与骨组织结合牢固，周围组织可充分长入，血运良好，耐受暴露，且使用该材料操作简便，固定容易。自体组织长入Medpor加强固位，增强其强度及硬度，无周膜形成，无界面产生［7］;因而Medpor是目前眼眶整形种植体材料中较理想材料之一。手术过程注意避免损伤眶内的神经、血管等重要组织，注意勿使Medpor压迫眶下神经或视神经。手术中用结膜切口，避免增加面部伤口，易被患者接受，术中无一例因切口问题造成Medpor植入困难。手术中使用耳脑胶粘和固定Medpor，使植入物固定更容易，并随时增加植入物层数以调整眼球突出度，术后反应轻。值得推广。

［1］曹丹庆，全身CT诊断［M］.北京:人民军医出版社，2003:2 411.

［2］徐乃江.实用眼整形美容手术学［M］.郑州:河南医科大学出版社2003:315

［3］何彦津，宋国祥，田文芳，等.爆裂性眶骨骨折的诊断与治疗［J］.中华眼科杂志，2007;33(6):447 －449.

［4］李冬梅，刘静明，闵燕.用羟基磷灰石材料行眶缘塌陷充填再造术［J］.中华眼科杂志.2008;32(3):179－181.

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