郭宁国 冯纪川 强晓军 刘 涛 陈兴民 王振江

河南濮阳市油田总医院 濮阳 457001

肱骨远端骨折多是一种涉及远端关节面的复杂的关节内骨折。虽然目前已普遍采用手术方法治疗，但容易导致肘部僵硬、不愈合或畸形愈合、创伤性骨性关节炎、尺神经疾患等并发症［1］。随着内置物技术，手术入路，和康复计划的改进，预后明显改善［2］。2009－08—2011－05，我们应用具有成角稳定性的解剖型肱骨远端锁定加压接骨板治疗肱骨远端骨折21例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男12例，女9例;年龄19～61岁，平均(40±4.6)岁。左侧7例，右侧14例。受伤原因:车祸伤16例，摔伤4例，打击伤1例;开放损伤1例，闭合损伤20例。按AO分型，A型2例，B型5例，C型14例。(其中C1型5例，C2型7例，C3型2例)

1.2 治疗方法 均于伤后1～7d手术治疗。全身麻醉或臂丛麻醉，取健侧卧位或俯卧位，患肢放置于支架轴上。常规消毒后在止血带下进行手术。采用肘关节后正中略偏桡侧的切口进入，经尺骨鹰嘴截骨或三角肌两侧显露肱骨远端骨折，注意保护尺神经。清理并复位骨折后，应用克氏针或点状复位钳对远端骨块进行复位并临时固定，应用两根克氏针将远端骨折块临时固定于肱骨干，直视下或C型臂透视下确认肱骨远端解剖复位。根据骨折的牢固程度选用2块肱骨远端锁定加压接骨板固定骨折，钢板分别放置于背外侧和内侧。为防止应力过分集中，应选用2块长度不同的接骨板。术后1例C3型骨折因骨折粉碎骨块较多，应用石膏外固定固定4周，其余病例均于术后第2天拔除引流管，开始肘关节功能锻炼。

2 结果

21例患者骨折均骨性愈合，平均愈合时间15周，无内固定松动、骨折再移位或内固定断裂病例。1例因肘关节僵硬接受肘关节松解术，2例有肘关节内固定物与皮肤摩擦而轻微疼痛。本组患者获随访11～20个月，平均15个月，末次随访时肘关节屈伸活动 10°～130°，平均 80°，屈曲 60°～130°，伸直丢失 10°～40°，平均25°，根据Mayo肘关节功能评分系统评估:优8例，良10例，可3例，优良率85.7%。

3 讨论

肱骨远端骨折占全身骨折的2%～6%，肱骨髁间骨折占肘关节骨折的30%［3］。涉及肱骨远端的骨折是一种复杂的损伤，尤其是肱骨髁间骨折的治疗，对骨科医师仍具有很大的挑战性。治疗的目的是通过稳定的内固定使关节面达到解剖复位，从而实现早期活动。但由于肱骨远端解剖结构复杂，关节面多，骨量少，与周围结构关系复杂，内固定不易牢固。要想达到重建正常的关节对合关系，获得良好的对位对线并给予坚强内固定，具有很大的难度。因此肱骨远端骨折常遗留关节僵硬、疼痛、无力等症状和体征，从而影响肘关节的功能。随着内置物技术、手术入路和康复计划的改进，预后已有所改善。因而对大多数患者的肱骨远端骨折需要手术治疗已被普遍接受。

手术一般采取肘关节后方入路，骨折内固定物也已从克氏针、钢丝张力带发展到“Y”型钢板，1/3管状板，重建钢板等各种材料。虽然克氏针，张力带固定操作简单、适应证广、经济实惠，但其固定欠牢靠、固定的骨折易发生再移位、克氏针脱出、穿出皮肤且无法早期功能锻炼，造成关节僵直致肘关节功能障碍。“Y”型接骨板符合肱骨远端的解剖特点，但此处骨面凹凸不平，接骨板难以贴附，应用于粉碎骨折时，由于其抗张力差，对复杂的髁间骨折无法有效加压，肘关节活动过早有易导致接骨板断裂的风险，故往往需要附加石膏固定，从而丧失早期功能锻炼的机会。1/3管状接骨板一般需要放置于内侧，但因支撑强度不显，也容易断裂失效。重建接骨板需术中再塑形，若非完整骨块，达到理想结构的形状并非容易，即使解剖型接骨板非锁定的对粉碎骨折也难以牢固固定。所以理想的内固定接骨板为解剖型的锁定加压接骨板。

Self等［4］通过生物力学试验证实双接骨板固定最为牢固，可满足早期功能锻炼的要求。双接骨板治疗常用重建接骨板通过塑形后或解剖锁定板，两板接骨板呈90°置放，分别固定内外侧柱，同时对肱骨髁上部位的骨折进行加压固定，牢固固定后尽早开始肘关节功能锻炼。但这种双接骨板双平面固定的方法对鹰嘴窝水平以远的粉碎性骨折仍是难以牢固固定。因为外侧接骨板安放于肱骨远端外侧柱背侧时，远端的螺钉从后向前打入，肱骨远端的扁平状决定了不能选择很长的螺钉。螺钉因此固定的骨块小，固定骨量少，易致内固定失效。故对于鹰嘴窝水平以远的骨折应选用双侧方平行放置接骨板固定，而鹰嘴窝水平以近的骨折以双接骨板90°双平面放置固定较为合理。

具有成角稳定性的解剖型接骨板系统－肱骨远端锁定加压接骨板，由于背外侧接骨板为带支撑的背外侧接骨板，当它放置于肱骨远端背外侧区域时，它的远端勺状部分覆盖肱骨小头的非关节部，外侧支撑部能覆盖肱骨外上髁最突出的末端，正位于外侧前韧带附着点处的近端，使背外侧放置的钢板有侧方螺钉打入的钉孔。通过外侧支撑置入远端螺钉，可经过关节内的骨块到正内侧。对于远端低位骨折和合并骨质疏松的髁上粉碎骨折，可提高内固定的稳定强度。当然，因肱骨远端的形态存在个体差异，安放接骨板时可适当折弯塑形。

我们使用此系统和类似此系统钢板治疗肱骨远端骨折取得较好效果，其中1例因骨折粉碎，骨折块分辨困难，利用锁定螺钉固定大部分骨折块，但因骨质缺损，有移植骨骨块存在，固定牢靠性较差，术后增加石膏外固定，使其丧失早期功能锻炼，致关节僵直，二期关节松解后功能有所改善，但难以达到医患双方的满意。其余患者通过随访患者满意度尚好。通过临床应用，我们体会到肱骨远端锁定加压接骨板治疗肱骨远端骨折具有对软组织损伤小、操作灵便、对骨折固定牢固。对合并骨质疏松的骨折也能达到牢固固定，使骨折稳定，以便早期功能锻炼，获得较为理想的治疗效果。

［1］黄公怡，刘长贵，温建民，等.现代创伤骨科学［M］.上海:第二军医大学出版社，2007:128－152.

［2］王岩主译.坎贝尔骨科手术［M］.北京:人民军医出版社，2009:2 665－2 671.

［3］ Korner J.Lill H ，Müller LP，et al.The LCP－concept in the operative treatment of distal humerus fracturesbiological［J］.biomechanical and surgical aspects.Injury，2003，34(l 2):20 －30.

［4］ Self J，Viegas SF，Buford WL ，et al.A comparison of double－plate fixation methods for complex distal humerus fractures［J］.shoulder Elbow Surg ，1995，4:10 －16.