赵红岩

河南西平县人民医院 西平 463900

嗜铬细胞瘤(PCM)是一种较为少见的肿瘤，80% －85%起源于肾上腺髓质、15% ～20%起源于其他部位的嗜铬组织［1］，可分泌大量的儿茶酚胺而导致血压升高。尽管嗜铬细胞瘤是继发性高血压的主要原因，但是由于发病率低，在所有高血压患者中只占0.3% ～1.9%，常常不被重视［2］。该病典型临床表现是阵发性或持续性高血压，或者持续性高血压阵发性加剧，并可伴有头痛、心悸及多汗等临床症状。然而有些病例无明显症状，仅仅是体检或者是因其他疾病检查发现该病，明确临床诊断较困难。而且肾上腺嗜铬细胞瘤多与大血管、肝脏、肾脏等器官邻近，能分泌儿茶酚胺，以前多行开放手术治疗，术中频繁接触肿瘤能引起血压剧烈变动，容易造成紧急情况。近年来通过后腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术已越来越普遍，已逐渐成为肾上腺肿瘤手术的“金标准”。本院自2001－01—2012－01年共收治肾上腺嗜铬细胞瘤患者17例行后腹腔镜下手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肾上腺嗜铬细胞瘤患者17例中男患8例，女患9例;年龄23～67岁，平均38.7岁;肿瘤位于右侧9例，位于左侧8例;有高血压症状者11例，血压［160～280 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)/100 ～160 mm Hg］，平均血压 210/125 mm Hg，无明显临床症状者6例。

1.2 诊断 定性诊断主要根据血、尿去甲肾上腺素及肾上腺素水平升高，本组患者发现上述指标升高者11例。定位诊断主要通过影像学检查，包括B超、CT、MRI及131I－MIBG(间位碘苄胍)检查，本组患者行B超检查11例，CT 17例，MRI 8例，131IMIBG 3例，均发现肾上腺占位性病变。

1.3 术前准备 所有患者术前常规口服α－肾上腺素受体阻断剂酚苄明，单次剂量10～40 mg，2次/d。若患者伴有明显心悸症状，可加用β－受体阻断剂心得安。由于应用上述药物后会引起血容量不足，因此术前3d所有患者进行扩容，以改善末梢循环、减小术中血压波动，保证术后循环稳定。

1.4 手术方法 患者全麻插管，健侧卧位，颈动脉穿刺插管实时动脉压监测，于腋中线髂前上棘上2 cm处取1.5 cm长的切口，切开皮肤及肌肉，手指由切口进入腹膜后间隙，推开腹膜。置入自制的球囊扩张压迫止血后取出，再置入10mm套管，将腹腔镜导入后腹腔，充入CO2，保持压力在1.5 kPa左右。沿肋缘下分别于腋后线及腋前线处作两个穿刺通道，以便于相应器械导入进行相关操作。切开肾周筋膜，找到肾上极，于肾上极内侧找到肾上腺，剥离其周边脂肪组织。若只需单纯切除肿瘤或者部分切除含有肿瘤的肾上腺组织，可在肾上腺基底部上钛夹后横断即可。如需要肾上腺全切，切记要游离出肾上腺血管后上三道钛夹后切断，再切除肾上腺。将切下的组织置入异物袋后取出。充分止血，确认无出血点后置入明胶海绵，留置引流管，推出套管后缝合创口。

2 结果

17例患者手术顺利，肿瘤被完整切除，术后均经过病理确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤。术中出血量35～350 mL，无需要术中输血者，手术时间40～185 min，平均95 min。患者住院时间7 d～13 d，平均10 d。肿瘤直径23～62 mm，平均36 mm。所有患者术后血压稳定在正常范围，未出现不良并发症。术后随访3个月～3年，患者血压正常，未出现肿瘤复发。

3 讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤可分泌过量的儿茶酚胺、肾上腺素及去甲肾上腺素，上述物质均有缩血管效应，使外周血管收缩，血压升高。长期血管痉挛及高血压容易导致患者心肌损害并出现心律失常，而且术中操作带来的血压剧烈波动以及切除肿瘤后血压的骤然下降都大大增加患者心脏的负担，对患者生命安全造成威胁［3］。以往开腹手术创伤大、术后恢复时间长，患者需要承受较大痛苦，而与之相比，腹腔镜下手术治疗具有微创、出血少、恢复快、疤痕小、患者痛苦小及住院周期大大缩短的优点［4］。本组17例患者均进行后腹腔镜下手术治疗，并顺利完成。

关于手术需要注意的问题，笔者总结如下:游离后腹膜时应仔细操作，避免撕裂腹膜而导致气体进入腹腔影响气腹效果。手术关键在于寻找并暴露肾上腺，而肾上极是寻找肾上腺重要的解剖标志，若病变位于右侧，可在肝脏下肾上腺区域肿瘤表面打开后腹膜，可在肾上极内侧找到肾上腺。而对于左侧手术，最好从结肠脾曲及降结肠外侧打开后腹膜，游离周围组织直到肾上极内侧，找到肾上腺，保持游离区域不超出肾筋膜，从而避免胰腺损伤。另外，暴露肾上腺时，不要急于在肾上极脂肪组织内寻找肾上腺，可先分别游离出肾上腺内、外侧和Gerota’s筋膜之间的间隙，一般不含有血管，用超声刀直接切断即可。接着分离肾上腺底部脂肪同肾上极表面之间的组织，可用钳子抓持肾上腺脂肪近端，用剪刀锐性分离。对于肾上腺区域脂肪组织较多的肥胖患者，可先部分切除一些脂肪以利于暴露肾上腺，若肾上腺位置偏高，则需置入伞状拉钩掀开肝脏。此外，肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前要经过充分的准备，如降压、改善心功能、纠正心律失常及扩容，患者血压平稳后才能进行手术治疗，否则血压过高可导致术中出血不止，增加手术风险。术者要在脑海中建立清晰地解剖结构，明确肿瘤位置及其与周围组织尤其是腹部大血管之间的毗邻关系，避免误伤血管引起大出血。手术的顺利进行还需要术者与麻醉师之间默契的配合，术中操作会使大量儿茶酚胺入血引起血压升高，瘤体切除后又会由于血管舒张导致血容量相对不足，出现低血压，因此术者需与麻醉师充分交流，配合降压药及升压药的使用来保证手术的安全进行。另外，术者切除肿瘤后止血时需注意此时患者血压低，可能出血少，当血容量及血压恢复正常时可能会再次出血。所以，切除肿瘤后，应等待血压平稳后，降低气腹压力，仔细观察创腔并严密止血，避免术后再出血。

综上所述，后腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤疗效确切，安全性相对较高，同时有创伤小、痛苦小、恢复快及时间短等优点。当然，也要警惕手术的风险，术中规范操作，术后严密观察病情，精心护理，防止出现并发症。总之，后腹腔镜下手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤是可行的，但并不是所有该病患者都可采用，对于血压控制不理想、肿瘤直径超过5 cm、边界不清且与大血管联系密切的，选择后腹腔镜手术要三思而后行［5］。

［1］谢拉，黄素芳.嗜铬细胞瘤的诊断方法［J］.内科急危重杂志，2010，16(3):166 －168.

［2］ Yeo H.Remers.pheochromocytons and functional paragangdoma curopin oncol，2005，17:13.

［3］赵军，陆棚，鞠文，等.嗜铬细胞瘤50例分析［J］.临床泌尿外科杂志，2003;18(4):207.

［4］李黎明，林毅，朱军，等.后腹腔镜手术治疗嗜铬细胞瘤［J］.中华泌尿外科杂志，2004:25(7):438.

［5］ Salomon L，Rabii R，Soulie M，etal.Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma［J］.Urol，2001;165:1 871 － 1 874.