彭寿洲

（广东省茂名市中医院 茂名 525000）

经皮肝胆道介入造瘘取石术治疗肝外胆管结石的临床应用

彭寿洲

（广东省茂名市中医院 茂名 525000）

目的：探讨经皮肝穿刺介入造瘘取石术治疗肝外胆管结石的可行性及安全性。方法：选取2009年3月～2013年6月我院肝外胆管结石患者17例，采用经皮肝穿刺胆道置管造瘘取石术。首次未能碾碎结石或结石多者保留胆道外引流导管，隔5～7 d重复操作。结果：所有患者经1～2次操作后均将肝外胆管内结石清除，解除胆道梗阻症状，其中8例患者肝内小胆管仍有小结石残留。结论：经皮肝穿刺介入造瘘取石术操作简单、创伤小、成功率高、并发症少，可有效解除肝外胆管结石所致的梗阻性黄疸，改善肝功能。

经皮肝穿刺术；胆管造瘘术；胆结石

肝外胆管结石指发生在肝总管、胆总管内的结石，是中老年人常见病和多发病。胆管结石病因复杂，多为综合因素所致，其术后复发率高，再次开腹手术创伤性大，并发症多，给患者带来巨大的痛苦[1]。我院近4年来采用经皮肝穿刺介入性造瘘术治疗肝外胆管结石，有效引流胆汁，减轻临床症状，改善肝功能，通过造瘘管插入取石蓝套取碾碎结石并将其清除，解除肝外胆管结石所致的梗阻性黄疸，疗效显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月～2013年6月我院肝外胆管结石患者17例，均伴有不同程度的黄疸，其中男13例，女4例；年龄34～78岁；单发结石2例，多发结石15例，合并肝内小胆管结石者8例。所有患者均经影像学检查确诊为胆石症、梗阻性黄疸，胆总管均有不同程度扩张，排除胆总管肿瘤。临床症状表现主要有寒颤、发热、右上腹痛、白细胞升高等典型的M irizz综合征，其中13例患者伴有血清淀粉酶升高。

1.2方法

1.2.1 经皮肝穿刺胆管造瘘 所有患者术前均行常规检查，采用DSA及床旁B超介导，常规消毒右下胸壁皮肤，选择右腋中线右肋膈角下方2～3 cm处（相当第8～10肋间）作为穿刺点，局部麻醉后，予21G带鞘的穿刺针水平对着肝门区进针，然后拔出针芯，一边回退套鞘一边注射造影剂，胆管显示后交换导管导线，将5 F的导管送入并确认远端于胆总管内，将胆汁完全抽空；有临床症状且白细胞升高或和血清淀粉酶升高者均先保留导管引流及胆道冲洗治疗5～7 d。

1.2.2 取石治疗 连接多参数心电监护，消毒铺巾，交换导丝，保留导丝拔除引流管，沿导丝送入8 F血管导管鞘，建立操作瘘道。透视下注入造影剂（浓度稀释至约30%，因高浓度造影剂掩盖取石蓝及结石），确定结石位置，如果结石位置过高，先用导管将结石推向胆总管远端，然后送入取石篮导管，越过结石后回退导管鞘，取石篮自动膨开，然后旋转取石篮套取结石，固定导管用力回拉将结石碾碎，反复细致操作，显示结石碎裂成细小结石粒后，将取石蓝置于壶腹部括约肌处并张开，一边经导管鞘注射生理盐水冲冼胆总管，一边旋转取石蓝将结石粒送入十二指肠腔，直至结石清除。如果结石一次未能碾碎，可再保留引流管，每天予生理盐水及抗生素冲冼，3～5 d重复取石操作。

2 结果

2.1 临床疗效 5例患者一次操作后将肝外胆管结石完全清除，12例患者第二次操作后将结石清除。累积取石时间20m in～3 h，其与术者的操作熟练程度、穿刺的路径选择有关外，还与结石的大小、数量、位置及结石的成分有关。

2.2 不良反应 所有患者在取石过程中伴不同程度腹痛，镇痛治疗后效果均良好。15例患者出现轻度胆心综合征，主要表现为胸闷、心率不齐、心率缓慢、血压波动大等，与操作时间过长、动作过大、胆管受刺激等有关，停止操作可自行缓解。术后常规抗感染治疗。本组患者均未发生出血、胆管穿孔等严重并发症。取石术前充分减黄、抗炎治疗，血清淀粉酶下降，术后均未发生胰腺炎。

3 讨论

胆石症是最常见的胆道系统疾病，现代医学认为胆石形成主要与胆道感染和代谢异常有关。微创治疗已成为外科治疗的一种趋势[2]。腹腔镜下胆管切开取石，人工气腹下经胆囊穿刺胆道镜取石，以及近年来经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）和在ERCP基础上的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）配合取石网篮、取石气囊或紧急碎石器取石术等在临床得到广泛应用[3]。但无论哪一种治疗模式，均有其适用人群。我科收治的17例患者，均因担心急诊手术风险而先选择经皮肝穿刺胆道外引流术治疗，同时抽取胆汁做药敏，根据药敏结果予抗生素生理盐水冲洗胆道，5～7 d后M irizz综合征消退，在DSA直视下拔除引流管，更换8F血管鞘建立造瘘道，通过介入用取物篮进行碎石治疗，疗效显著。由于结石成份不同，质脆的胆色素性结石可一次性完全碾碎清除，质硬的胆固醇性以及混合性成份可先部分碾碎，其后每天予抗生素生理盐水胆道冲洗[4]，几天后再次碎石操作，所有患者均能把结石碾碎清除。

笔者认为本项目特别适用于：复发的肝外胆管结石，再次手术困难或拒绝开腹手术者；前一次手术导致生理解剖结构的改变如胆肠吻合术、胃空肠吻合术；全身情况差难以耐受开腹手术者。基于解剖原因，本项目不宜对胆囊、肝内胆管结石患者进行操作。穿刺胆管时尽可能使瘘道与胆总管走行成一弧线，便于治疗操作。本组患者在操作中出现轻度胆心综合症、腹痛，术中处理后症状均能缓解。所有患者无胆道出血、胆管穿孔等并发症，术后未诱发或加重胰腺炎症状。术前积极抗感染减轻胆总管壁炎性水肿，可减少胆管损伤，另外裸篮推送也易损伤胆管壁，向前推送取石篮时要确认其在套鞘内[5]。血管鞘保护瘘道壁，碎石取石既不损伤肝脏，也不会因胆道内注水压力过高而使水和胆汁溢入血管，减少了术后瘘道出血和胆漏等并发症，大大提高了安全性。与其它微创治疗技术相比，笔者认为反复操作上患者的依从性优于ERCP及其他腔镜类微创治疗，尤其是摘除较大的结石上短期内可反复操作，且不需进行十二指肠乳头肌切开，保留生理结构和功能，有降低结石复发及胆管炎的作用[6]。目前本组病例较少，且国内外相似的亦少见报导，有待更大的临床实践。当判断胆囊内或肝内结石可能无症状，而当前症状是肝外胆管结石所导致，且患者难耐受其他治疗模式时，笔者认为经皮肝胆道介入造瘘取石是一个疗效确切的替代治疗方案，但不能完全取代外科治疗手段。

[1]沈火剑,季福.肝外胆管结石微创治疗进展[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(2):166-168

[2]尹思能,李青亮,张诗诚,等.腹腔镜胆总管探查的临床价值(附530例报告)[J].中国微创外科杂志,2003,3(2):122-124

[3]王若燕,李峰,季圣昉.十二指肠乳头气囊扩张术与十二指肠乳头括约肌切开术治疗肝外胆管结石的近期疗效观察[J].中国临床医学,2005,12(3):458-460

[4]杨学斌.腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石105例报告[J].中国实用医药,2011,6(22):136-137

[5]朱春华,徐忠.微创内镜保胆取石术在胆囊结石中的应用[J].当代医学,2011,17(28):88-89

[6]薛忠海,秦明放.胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗的现状[J].中原医刊，2007,34(11):54-55

R 657.4

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.09.026

2013-07-30）