毛 芳 赖启明

(杭州市余杭区中医院,浙江 杭州 311106)

医学微生态学现已成为一门独立的边缘学科并日益受到重视。阴道微生态系统是人体四大生态系统中较为复杂和目前热点研究的一个系统,由阴道的解剖结构、微生态菌群、局部免疫及机体内分泌调节功能共同组成。多种因素会导致阴道微生态失衡而引起阴道感染,避孕措施是其中重要的影响因素之一。现就不同避孕措施对阴道微生态的影响作以下综述。

1 阴道微生态体系

健康妇女阴道中寄生着50 多种微生物,包括乳杆菌、双歧杆菌、拟杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌、大肠杆菌、韦荣球菌、消化链球菌、加德纳菌,以及除了细菌以外的原虫、病毒、支原体和白假丝酵母菌等,其中以专性和兼性厌氧菌为主。健康育龄女性阴道内占优势地位的是乳杆菌,它对维持阴道微生态健康、预防阴道感染起重要作用[1]。正常情况下,乳杆菌占阴道内常驻菌的90%以上,以维持阴道微生态平衡,达到阴道的自洁作用。乳杆菌能够通过产乳酸、分泌细胞素、表面活性物质、过氧化氢(H2O2)等多种抗菌成分抑制致病微生物生长,同时通过竞争黏附机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞,并刺激免疫系统维持阴道微生态平衡。阴道PH 值和清洁度是反映阴道内乳杆菌数量和比率以及阴道微生态情况的重要指标,同时也是监测是否发生炎症或再感染的重要指标[2]。各种微生物间相互制约、相互协调,与宿主、环境共同维持阴道微生态的相对平衡。

2 阴道微生态失衡

正常状态下,阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为5：1,两者处于平衡状态,尤其是厌氧菌的存在,对维持宿主阴道定植抗力方面起重要作用,但在某些因素作用下,它们又可成为条件致病菌引起阴道内微生态失衡。微生态失衡是指正常微生物群之间以及正常微生物群与宿主之间的微生态平衡在一些因素的影响下由生理性组合转变为病理性组合状态。肖冰冰等[3]总结阴道微生态的影响因素有内源性和外源性两方面因素：内源性因素包括年龄和激素水平、月经的影响、妊娠的影响;外源性因素包括抗生素使用、性生活及避孕方式、激素替代、个人卫生习惯、不同种族等。

3 避孕措施对阴道微生态的影响

3.1 宫内节育器(intrauterine device,IUD) IUD 作为一种最有效、最普遍的避孕方法在世界范围内普遍应用,但其最大的忧虑却是潜在的感染风险。IUD 的存在为细菌依附和生物被膜形成提供了一个固体表面。生物被膜形成导致的感染是慢性的、难以消退的[4]。Kanat-Pektas 等[5]观察了100例受试者在放置普通的带铜IUDTCu-380A 后,阴道厌氧菌群特别是革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌分离阳性率显著增高,需氧菌群则相对较少,结果显示带铜IUD 引起宫颈阴道菌群的厌氧菌处于优势。另有研究显示,带有IUD 的妇女阴道内厌氧菌的数量明显增加,将取出的IUD 取样进行培养,提示有凝固酶阴性的葡萄球菌、大肠杆菌、粪球菌和放线菌样的细菌生长[1]。Ocak 等[6]选择口服避孕药(oral contraceptive pill,OCP)和放置IUD 来避孕的妇女各34例作为研究对象,避孕时间为24～36个月,取阴道分泌物作涂片检查、革兰染色和细菌培养,宫颈涂片采用Bethesda 系统检查,发现IUD组和OCP组妇女细菌性阴道病(BV)的检出率分别为11.7%和5.9%;与OCP组相比,IUD组妇女宫颈糜烂发生比例明显增加为14.7%,与正常妇女相比,IUD组妇女阴道大肠杆菌菌落较正常妇女增加5 倍,放线菌菌落检出率也增加到11.7%。故认为IUD 避孕会明显改变正常阴道菌群。曼月乐(LNG-IUS,Mirena)作为一种特殊的IUD,其激素的作用可能对阴道菌群有一定影响。Neale 等[7]探讨曼月乐使用者与一般IUD 使用者共172例的生殖道症状和阴道菌群是否有差异,结果发现与使用IUS 者相比,使用IUD者在4～6周内更容易产生异常阴道分泌物,但这种现象在放环后6个月左右并不明显。目前还没有足够数量的病例显示出两组在阴道菌群方面的显著差异。

3.1.1 IUD 与细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV) Demirezen 等[8]研究带铜IUD 与BV 的关系,发现使用IUD 大于4年者中3/4 患者感染BV,显示IUD 使用与BV 的存在有显著性差异(P＜0.05),BV的感染与IUD 使用时间长有关。Klatt 等[9]发现各种避孕方法包括IUD 等都与复发性细菌性阴道病(RBV)无关。

3.1.2 IUD 与外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC) 对VVC 相关临床特征的研究表明,妊娠、IUD 的使用、抗生素治疗被证实为阴道念珠菌存在相关的最常见危险因素。Demirezen 等[10]对600例宫颈阴道涂片用Papanicolou 染色法进行细胞学检验,分析IUD 使用与念珠菌感染之间的关系。56例IUD 使用者中8例(14%)有念珠菌感染,而544例未用者中44例(8%)检出这种真菌。长期使用IUD 者要考虑VVC 的可能性,Chassot 等[11]将使用IUD 的VVC 患者阴道分泌物中附着的白色念珠菌在体外分离出来,评估其生物被膜容量,发现念珠菌坚固地粘附在IUD 的不同部位,但各不同部位的粘附率没有显著性差异,阴道念珠菌显示出生产生物被膜的高容量性,表明白色念珠菌粘附在IUD 的不同部位及其生物被膜的形成可能对VVC、RVVC 发生起重要作用。Paiva 等[12]利用扫描电镜术和激光显微聚焦扫描观察研究附着在IUD 不同部位上的阴道白色念珠菌和非白色念珠菌的超微结构和活力,发现IUD 不规则的表面导致了念珠菌的粘附过程,特别是尾丝部分高浓度酵母细胞的滞留,导致生殖道感染发生。Lessard 等[13]对187例放置7年曼月乐的妇女宫颈涂片细胞学检查和阴道菌丛检查后发现,放置曼月乐第4～7年间与第1年相比,VVC 发生频率较高,没有发现明显的细胞病理学异常或其他微生物学改变;放置7年内对宫颈涂片无明显影响,只是增加了VVC 发生率。

3.1.3 IUD 与滴虫性阴道炎 Sönmez 等[14]选择门诊253例20～48岁主诉阴道分泌物异常的妇女,研究不同避孕方式,包括IUD、OCP、避孕套、注射避孕针等与毛滴虫感染之间的关系,发现OCP 与毛滴虫感染间无明显关系,而IUD 可增加毛滴虫感染的风险。Kazerooni 等[15]对伊朗南部7753例采用15 种不同计划生育措施的生育期妇女的研究显示,2241例IUD 使用者为1组,2521例OCP 者为2组,其他避孕方式者为对照组,巴氏涂片结果显示,1组的滴虫性阴道炎比其它组高,但VVC 的统计学分析没有显著差异,结论表明在这群人中IUD、OCP 对巴氏涂片的形态学没有影响,但IUD 使用者的阴道毛滴虫感染率明显增加。

3.2 激素避孕药 Ocak 等[6]指出与IUD 避孕相比,OCP 对正常阴道菌群影响很小。Riggs 等[16]对3077例育龄期妇女的调查发现,口服避孕药者与激素注射/植入者中BV 的总患病率降低,应用激素避孕法能降低BV 发生的风险。Cherpes 等[17]研究指出激素避孕药的使用可调节BV 局部炎症应答,结果显示,与正常阴道菌群存在的水平相比,BV 明显地与高浓度的IL-1β、TNF、IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10 相关,也表明了激素避孕药的使用可能改变了生殖道的免疫。

3.3 避孕套 Hutchinson 等[18]关于避孕套使用与BV 及BV 相关的阴道菌群之间关系的研究显示,一直使用避孕套者BV 发生率降低,并且在很大程度上保护防止BV 感染,也防止革兰阴性厌氧菌携带。冉丽梅等[19]研究不同避孕方式者阴道乳杆菌及BV患病率情况,结果发现不同避孕方式者阴道乳杆菌检出率无统计学意义,而BV 患病率差异有统计学意义;进一步用卡方分割法检验发现,使用IUD、OCP 和其他避孕方式者BV 患病率差异无统计学意义,但使用避孕套者BV 患病率低于以上3 种避孕方式,差异有统计学意义。使用避孕套者BV 患病率明显低于其他避孕方式,乳酸杆菌检出率低,阴道pH 值升高[20]。因此无论是从避孕还是预防BV的角度,避孕套均是一种较好的选择。

3.4 阴道避孕环 Del Priore 等[21]对非激素阴道避孕环(Ovaprene)的安全性与耐受性进行研究,20例受试者在月经结束后按正确的方法放入这种环,在下次月经来潮时或29 天后取出,分泌物行巴氏涂片、细菌培养及阴道镜检查,阴道镜未发现异常,半定量培养显示阴道菌丛无显著变化。结论表明阴道避孕环使用能增加阴道湿度、改善阴道菌群。

3.5 阴道避孕用杀微生物剂 杀精子剂N-9 可以用来预防艾滋病、淋病和衣原体感染,但它也可以杀死乳酸杆菌。Schreiber 等[22]对长期应用N-9者阴道微生态系统的研究发现,大部分的N-9 使用者都受到了最小程度的阴道微生态破坏;关于对阴道菌群的改变,各种不同成分作用没有显著性差异。若不考虑N-9 的成分,则N-9 以剂量依赖方式增加BV 的发病和影响其阴道菌群。一种混合了Sapindus mukorossi 果皮中活性成分的局部避孕制剂与N-9 相比,对乳酸菌的毒性更小,且在体外能有效抑制阴道毛滴虫的生长。Clarke 等[23]的一项前瞻性队列研究评估使用阴道杀微生物剂BufferGel前后阴道微生物群特别是乳酸菌种类的改变,发现使用后乳杆菌种类的频率没有发生改变,但产生H2O2的乳酸菌减少了,兼性革兰阴性杆菌的比例从27%增加到65%,而专性厌氧菌从62%降至38%。结论表明使用BufferGel 每天1～2次,共14 天,不会导致乳杆菌群的显著临床改变。

4 结语

综上,各研究显示使用IUD 使阴道内厌氧菌数量增加,在一定程度上增加BV、VVC、滴虫性阴道炎的发生率;OCP 则对阴道菌群影响很小;避孕套能降低BV 的发生率,减少阴道菌群的改变;阴道避孕环能改善阴道菌群;阴道避孕用杀微生物剂对阴道菌群的影响尚存在一定争议。尽管目前的研究显示,各种避孕措施对阴道内环境变化规律的影响还不明确,但通过研究各种避孕措施对阴道微生态的影响可以为进一步改进和研制新型避孕方式提供指导,从而更好地指导妇女选择和使用合适避孕方式。

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