刘 俏 冯 萍 黄一鑫

(台州市中心医院,浙江 椒江 318000)

抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)是指体内抗利尿激素(ADH)分泌异常增多或其活性作用超常,从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等综合征[1]。多种恶性肿瘤、中枢神经系统损伤、其它肺部疾病、炎症、药物等均可导致SIADH 的发生,其中以支气管癌和小细胞肺癌多见。现报道1例以SIADH 为首发表现的肺癌病例,因患者同时有高血压、低血钾、肾上腺腺瘤,从而给诊治带来了一定的难度。

1 病例介绍

患者,女,71岁,因“恶心、呕吐、乏力5个月,加重半月”入住本院。患者5个月前无明显诱因下出现恶心、呕吐、乏力伴头晕,当地医院查“血钠124mmol/L,血氯81mmol/L,血钾2.8mmol/L,胸部CT 平扫未见明显异常”,给予补钾、补钠治疗后血钾恢复正常,钠氯仍低血钠波动范围121～127mmol/L,血氯波动范围86～90mmol/L。4个月前查肾上腺CT 提示“右侧肾上腺低密度结节,直径约1.6cm”,怀疑“原发性醛固酮增多症”,行“后腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术”,病理提示“腺瘤”。术后复查血钾钠氯仍较低,血钾经过口服补充可恢复正常,但钠氯不能恢复正常。半个月前上述症状加重,伴胸闷、气促、进食后哽咽感,偶咳嗽、咳白痰,2 天前查“血钠126mmol/L,血氯89mmol/L,血钾3.1mmol/L”,为进一步诊治收住入院。

既往发现血压升高10 余年,最高达170/100mmHg,近年来服用“厄贝沙坦片150mg/d、氨氯地平片5mg/d、美托洛尔缓释片47.5mg/d”治疗。(入院查体：血压140/80mmHg,心率66次/min,全身浅表淋巴结未及肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿口罗音,心律齐,肝、脾、肾未触及,下肢无浮肿,四肢肌张力正常。诊治经过：入院后予口服及静脉补钾,第2 天复查血钾已恢复正常,但钠氯仍较低：血钠129mmol/L,血氯91mmol/L,血钾3.72mmol/L。同时完善相关检查：血常规、肾功能、血气分析、皮质醇、胃镜未见明显异常;血浆渗透压275mmol/L,尿液渗透压471mmol/L;24小时尿钠154mmol,尿量1.4L。胸部CT 平扫：左上下肺支气管腔狭窄伴左下肺肺不张改变。遂行支气管镜检查并提示：左侧支气管狭窄,气管管壁多发斑块样形成;次日行胸部CT 薄层增强,提示左肺下叶支气管腔狭窄伴左肺下叶肺不张改变,考虑肺癌可能性大;左主支气管斑块处黏膜活检病理提示：小细胞癌。经上级医院手术后并限水、补钠治疗,患者的血钠最高升至138mmol/L,血氯升至99mmol/L。最终诊断：小细胞肺癌合并抗利尿激素分泌异常综合征。

2 讨论

SIADH 经典的诊断标准由报道首例SIADH 的Schwartz 和Bartter 提出,包括：(1)低钠血症,血钠＜l35mmol/L;(2)血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压＜280mmol/L,尿渗透压＞血浆渗透压;(3)尿钠＞20mmol/d;(4)临床上无脱水和水肿;(5)心脏、肾脏、肝脏、肾上腺、甲状腺功能正常。本例全部符合。而对于SIADH 的低钠血症,治疗的关键在于限水。轻型者每日给水800～1000mL,略重患者可同时口服补钠。一般仅在严重水中毒症状(如抽搐、昏迷)出现时才使用利尿剂。因此也有学者提出,如果尿钠＞40mmol/L,对于无急、慢性中枢神经系统损伤的患者,经限水及补钠治疗,血钠如恢复正常,可诊断为SIADH[3]。本例经限水、补钠治疗数天后,血钠、氯即恢复正常,更加支持了SIADH的诊断。由于本院实验室未开展ADH 的检测项目,无法直接评估该患者体内的抗利尿激素分泌是否异常。但结合临床症状、实验室、影像及病理检查结果以及治疗效果,最终能得出SIADH 的诊断。

在误诊过程中,由于该患者有高血压病史多年,血压水平较高,需服用“厄贝沙坦、氨氯地平、美托洛尔”三联降压治疗。因此当发现低钾、低钠、低氯时,医生首先关注到低钾,由高血压低血钾联想到原发性醛固酮增多症,遂行肾上腺CT 检查,恰巧该患者右侧肾上腺确实存在一低密度结节灶,故更加支持了“原发性醛固酮增多症”的诊断,进行了手术治疗。术后该患者高血压、低血钾仍然存在,故原发性醛固酮增多症的诊断不能成立。皮质醇、ACTH 等激素水平也均正常,故肾上腺结节考虑无功能性肾上腺瘤可能性大。而患者的血钾经适当补充即恢复正常,故考虑低钠低氯引起恶心呕吐等胃肠道反应,从而继发低钾血症可能性大。该病例是以抗利尿激素分泌异常综合征为首发表现的肺癌。多种肿瘤可异源性地分泌ADH,其中肺癌是比较常见的一种。肺燕麦细胞癌可合成和释放ADH和神经垂体素,40%～50%的小细胞肺癌属于SIADH 的亚临床型,90%的患者初诊时伴低钠血症[2]。且有研究认为,SIADH 是小细胞肺癌预后不良的征象[4]。该患者肺癌发病非常隐匿,首次发现以低钠低氯为表现时曾行胸部CT 平扫检查,但未见明显异常,故未引起高度重视。5个月后复查胸部CT 平扫,仍未发现明显的肿块,仅提示支气管腔狭窄引起肺不张改变。后行支气管镜检查也无明显肿块,而是发现支气管管壁多发斑块样形成。胸部CT 薄层增强才看到左肺下叶支气管腔周围呈轻度强化的软组织肿块影。最终靠病理活检才明确为小细胞肺癌。

总之,抗利尿激素分泌异常综合征是老年人低钠血症的常见原因,需引起高度重视。关键在于找出原发病因,尤其是恶性肿瘤。鉴于小细胞肺癌起病隐匿,如果高度怀疑SIADH 而又未找到原发病灶,需嘱患者每月复查胸部CT 及相关肿瘤指标,必要时进一步行支气管镜检查。

[1]陈灏珠.实用内科学.10 版.北京：人民卫生出版社,2000：953

[2]廖二元,莫朝晖.内分泌学.2 版.北京：人民卫生出版社,2007：452

[3]Milionis H J,Liamis G L,Elisaf M S.The hyponatremic patient：a systematic approach to laboratory diagnosis.CAMJ,2002,166：1056

[4]Tai P,Yu E,Jones K,et al.Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH)in patients with limited stage small cell lung cancer.Lung Cancer,2006,53(2)：211