韩书勇

(浙江新安国际医院,浙江 嘉兴 314031)

桡骨远端骨折是最常见的骨折之一,约占全身骨折的1/6[1]。对桡骨远端不稳定性骨折非手术治疗难以达到关节面的良好对位和稳定固定,常导致骨折畸形愈合和腕关节创伤性关节炎,最终导致腕关节功能障碍。随着内固定材料的不断改进,尤其是解剖钢板及锁定钢板的出现,手术内固定治疗桡骨远端不稳定骨折呈现越来越明显的优势。2008年3月～2012年6月作者采用桡骨远端钢板治疗桡骨远端不稳定性骨折58例,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例,男32例,女26例;年龄22～68岁,平均42岁;致伤原因：交通事故伤23例,摔伤28例,坠落伤7例;58例均为新鲜骨折,按AO分类[2]：B2型骨折12例,B3型骨折4例,C1型骨折20例,C2型骨折18例,C3型4例;其中掌侧移位型骨折42例,背侧移位型骨折16例。

1.2 手术方法 采用臂丛阻滞麻醉,患者取仰卧位,患肢外展并上臂近端置气囊止血带,常规术野碘伏消毒铺无菌巾单。掌侧移位型骨折42例采用桡掌侧入路：选用Henry 切口,作一长约5～8cm 纵弧形切口,于桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间分离暴露旋前方肌,由桡骨外侧边缘切开该肌并翻向尺侧。背侧移位型骨折16例采用桡背侧入路：在腕背桡侧作一“S”形切口,在桡侧腕伸肌腱和拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带,将两肌腱分别向两侧牵开,注意保留Lister 结节。暴露桡骨远端骨折处,清理骨折端软组织后牵引恢复桡骨原有长度及关节面的平整性,骨质缺损明显者选用自体髂骨植骨,矫正下尺桡关节分离,注意恢复掌倾角、尺偏角,然后用复位钳或者1.2mm 克氏针临时固定,C 臂透视证实骨折复位良好后根据骨折情况选择不同长度及掌侧或者背侧桡骨远端钢板(普通桡骨远端T型或桡骨远端背侧三角形钢板或锁定钢板),普通解剖钢板塑形后于桡骨面贴敷良好后,按AO 技术要求逐个选择性固定螺钉,内固定完成后被动活动腕关节,并再次结合C 臂透视证实骨折复位固定良好,冲洗创面止血后逐层关闭切口。术后应用抗生素24～48小时,常规消肿、活血化瘀治疗,对骨折复位固定牢靠者可不予外固定,术后第二天即开始作腕关节功能恢复锻炼;对骨折粉碎严重者、骨质疏松、植骨者术后予石膏托固定腕关节功能位3周,固定期间注意指间关节及掌指关节主动活动,一般于术后3～4周逐步加强腕关节及前臂功能锻炼。

1.3 疗效评定 腕关节功能采用Dienst 评定标准[3]。优：无疼痛,活动不受限制,功能无损伤,握力同对侧,腕屈伸度减少＜15°;良：偶尔疼痛,剧烈活动时受限,功能接近正常,握力接近正常,腕屈伸度减少15°～30°;可：经常疼痛,工作时轻度受限,功能减弱,握力减弱,腕屈伸度减少30°～50°;差：持续疼痛,工作能力减弱,正常劳动受限,功能明显减弱,握力明显减弱,腕屈伸度减少＞50°。

1.4 结果 58例均采用桡骨远端钢板固定,术后切口均I/甲愈合并拆线,随访观察6～18个月,骨折均愈合,按Dienst 评定标准[3]：优45例,良8例,可5例,差0例;优良率达91.38%。

2 讨论

2.1 手术适应证选择 对于绝大多数桡骨远端骨折,采用手法复位并外固定常能达到较理想的效果,但对于桡骨远端不稳定性骨折,非手术治疗难以达到关节面的良好对位,难以纠正骨折的成角、短缩畸形,并且无法维持复位后的稳定性,切开复位内固定可直视下恢复关节面最大程度的平整光滑,提供有效牢靠的固定,利于早期腕关节功能锻炼,降低和减少创伤性关节炎的发生率,最大程度恢复腕关节功能。近年来多数学者都认为桡骨远端短缩大于5mm,掌倾角向背侧成角大于15°或关节面不平整大于2mm,将会严重影响关节功能[4]。随着桡骨远端解剖钢板及锁定钢板材料的多样化,桡骨远端不稳定性骨折手术内固定越来越被临床工作者采用,作者主张内固定选择的适应症为AO分型为B2、B3 及所有C型骨折。具体手术适应证选择：(1)桡骨远端关节面塌陷≥2mm,尺偏角改变≥5°;掌倾角改变≥10°;(2)远端尺桡关节的对位不佳,关节内骨块上下或者分离移位＞2mm;(3)背侧粉碎范围超过掌背侧距离的50%;(4)干骺端掌侧粉碎性骨折。

2.2 手术入路及内固定材料选择 目前对桡骨远端不稳定性骨折采用的手术入路一直有争论。手术可分为背侧入路及掌侧入路两种。手术入路的选择,根据骨折移位方向、复位固定要求、局部软组织条件、术者操作技术及内固定材料选择等诸多因素综合考虑。主要依据骨折远端移位方向。当移位向掌侧为主时选择掌侧入路,当骨折移位偏向背侧时选择背侧入路,骨折位于关节面中间时,一般也选择掌侧入路。通常认为背侧入路时,需要注意背侧钢板固定时突起的钢板和螺钉会和伸肌腱发生摩擦,引起肌腱炎、肌腱粘连、甚至断裂[5]。因此固定钢板时注意钢板的厚度和螺钉的突起,固定后用伸肌支持带筋膜覆盖钢板,预防钢板和肌腱摩擦。而采用掌侧入路时,掌侧软组织丰富,有旋前方肌覆盖钢板,可降低发生率。作者应用背侧入路时选用桡骨远端背侧三角形钢板避开Lister 结节,减低对拇长伸肌腱骨性管道的破坏,解决了背侧入路钢板放置问题。背侧入路尚具有入路浅、不涉及重要血管神经,仅保护桡神经浅支即可,操作易掌握等优势;本组58例中掌侧移位型骨折42例采用桡掌侧入路,背侧移位型16例采用桡背侧入路均取得满意效果。对于钢板选择,作者的体会是：普通解剖钢板用于骨折程度较轻,骨质缺损少无需植骨的;对于骨折块粉碎严重、骨质疏松、骨折压缩缺损大需植骨支撑者,选择锁定钢板。锁定钢板可通过钉板之间螺纹锁定,相当于内固定支架,可有效防止骨折复位丢失或者移位,减少软组织剥离,有效保护骨折端血运,避免钢板下坏死。

2.3 手术操作需注意的问题 术中操作需注意细节操作,方能为功能恢复奠定良好基础。作者认为术中需注意以下几点：(1)遵循无创原则,尽量减少碎骨块及软组织的剥离,减少对骨折愈合的不利因素;(2)钢板远端距关节缘2～5mm,注意螺钉拧入角度及深度,注意角度避免进入关节内,以免影响腕关节活动。注意螺钉深度,防止影响肌腱的滑动,导致功能障碍或者肌腱因磨损断裂;(3)对于复位后骨质缺损间隙大于5mm 的取自体髂骨植骨,以增加骨折端稳定性,促进骨折愈合并防止内固定失效;(4)正确处理下尺桡关节损伤,根据其稳定程度必要时可选择切开修复三角纤维软骨或者应用克氏针固定尺骨茎突骨折;(5)掌侧入路要注意保护桡动脉、正中神经及可能出现的分支;背侧入路主要尽可能少剥离软组织,勿损伤桡神经浅支,保留Lister 结节,避免切口愈合不良钢板外露,减少拇长伸肌腱炎及自发性肌腱断裂的发生,骨折愈合后早期取出内固定。

2.4 功能锻炼循序渐进 综合考虑骨折粉碎程度、内固定牢靠程度、骨质疏松情况、植骨与否以及骨折愈合情况,尽可能早期逐步循序进行腕关节功能锻炼。对骨折复位固定牢靠者可不予外固定,术后第二天即开始腕关节功能恢复锻炼;对骨折粉碎严重者、骨质疏松、植骨者术后,予以石膏托固定腕关节功能位3周,固定期间注意指间关节及掌指关节主动活动,一般于术后3～4周逐步加强腕关节及前臂功能锻炼。

[1]姜保国.桡骨远端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志,2006,8(3)：236

[2]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO 原则.北京：华夏出版社,2005：358

[3]Dienst M,Wozasek G E,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop,1997,338(5)：160

[4]顾昕,楼列名,李少华.钢板内固定与经皮克氏针固定治疗桡骨远端骨折疗效比较.中华创伤杂志,2009,25(2)：141

[5]薛元锁,刘智,时述山,等.钢板内固定治疗桡骨远端骨折.中华创伤骨科杂志,2005,7(9)：889