刘晓玲 张夏琳 赵航

患者女，75 岁，有冠心病、心房颤动，身体一般状况良好。24 h 动态心电图检测显示两种宽大畸形的QRS 波群:一种是典型左束支阻滞图形的QRS波群，为室性早搏(如图1 中R4所示)，共发生592次，占总心搏数的0.6%;另一种为检测中间歇出现的较为宽大畸形的QRS 波群(如图1 中R1、R5所示)，胸导联呈左束支阻滞图形，肢体导联Ⅰ、aVL 呈rS 型，有时单发，有时成串出现，持续时间从数秒至数小时不等，图形特点呈类左束支阻滞图形。患者一般情况良好，后组类左束支阻滞的QRS 波群与前一心动周期无明显长短周期现象，联律间期不固定，最短525 ms，最长2 591 ms，QRS 波群时限120 ms，其后无类代偿间歇，RR 间期不等，频率45 ～117 次/min。考虑为间歇性室内阻滞或室性自主心律，其心电散点图见图2。图3 为典型房颤伴室内差异性传导的心电散点图。

讨论采用杭州百慧医疗设备有限公司制造的装载有心电散点图制作系统的Cardio Trak 动态心电分析系统及分析软件。心电散点图(又称RRLorenz 图)是应用计算机技术并以混沌方法，对Holter记录到的长RR 间期信号进行连续追踪作图的无创心电监测方法［1］。作图原理:首先建立以X 轴为横轴、Y 轴为纵轴的平面直角坐标系。以前RR 间期(RRn)为X 值，后RR 间期(RRn+1)为Y 值，按时间顺序连续追踪绘制出图形。每个点的位置都取决于两个相邻的RR 间期，前一对RR 间期中的Y 值，是后一对RR 间期中的X 值［2］。房颤的心电散点图在平面坐标系中形成一个扇形，看似随机分布的散点都被限制在该扇形区域之内。靠近X 轴的边缘被称作动态房室结功能不应期(AVNFRP)界限。AVNFRP是指来源于房室结以上的激动经房室结传导所能达到的最短时间［3］。经房室结下传的激动，其RR 间期必定≥AVNFRP，所以散点分布在扇形之内。如果散点与扇形分离，分布在界限与X 轴之间，则其RR 间期＜AVNFRP，表明其未受到房室结不应期的“约束”，是未经房室结传导的房室分离的证据。B 线的斜率与其自身的界限斜率不一致也是房室分离的一个特征。室早B 线斜率都趋近于0［4］。

图4 为01:00—02:00 时段心电散点图，该时段以窄QRS 波形态的波形(如图1 中R2、R3所示)为主，因此心电散点图呈典型扇形，在界限与X 轴之间未形成B 图。图5 为17:00—18:00 时段心电散点图，该时段以较宽大畸形的QRS 波群(如图1 中R1、R5所示)为主，在界限与X 轴之间形成B 图。

若较宽大畸形的QRS 波群(如图1 中R1、R5所示)为室内阻滞，则经房室结传导，散点应被限制在界限以内，不会出现B 图。

综上，该组QRS 波群(如图1 中R1、R5所示)为室性自主节律。经散点图分析，该病例可诊断为心房颤动伴室性自主心律。

心电散点图以形态学的方式，从另一角度表现了部分特异性极强的心律失常，其意义在于帮助我们在新的层面上理解激动的起源、速度及其传导状态，为复杂心律失常的分析又提供了一件有力的武器［5］。心电散点图尤其在房颤伴宽QRS 波群的心律失常诊断中具有简单快捷、一目了然的优点，不失为鉴别诊断中有效的辅助工具，值得临床上引起重视。

［1］李方洁，白净，王晓秋. 用于大样本心电数据分析的混沌方法——RR-Lorenz 图［J］. 临床心电学杂志，2002，11(4):226－231.

［2］张夏琳. 心电散点图的作图原理与分析［J］. 临床心电学杂志，2012，21(1):13－16.

［3］李方洁，向晋涛. 心电散点图呈现的房室结功能不应期及对宽QRS 波的鉴别［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25(1):16－19.

［4］李方洁，沈红军，郭小玉，等. 心房颤动伴短联律间期宽QRS 波散点图的类型及特征［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25(1):41－44.

［5］张夏琳，魏丽，王睿，等. 应用心电散点图鉴别非典型房性心动过速［N］. 中华医学信息导报，2013－01－12(16).