李霞 李进嵩

心房和心室之间正常的传导系统是房室结－ 希氏束－ 浦肯野系统;除此之外，还可能同时存在多条电生理特性不同的传导途径，如房室旁路、房室结双径路。而同一患者同时存在房室旁路和房室结双径路的情况比较少见，下面1 例比较全面地表现了这种房室多径传导的心电图特征。

患者男，60 岁，因“反复心悸7 年”来医院门诊。动态心电图发现如下心电图表现(图1 ～图3)。图1 可见窦性心律，P-R 间期0. 09 s，QRS 波宽大畸形并且起始部钝挫，可明确诊断预激综合征，提示存在房室旁路。

图1 预激综合征时动态心电图

图2a 前5 个心搏为窦性心搏，第6 个为房性早搏。第7 个为一窄的QRS 波，其前有一房波落在前一次心搏的T 波上，其后为一阵窄QRS 心动过速。心动过速时QRS 波后均见一逆行P－波，R-P－间期＞0.70 s，R-P－＜ P－-R，考虑为顺向型房室折返性心动过速(orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，O-AVRT)［1］。图2b 前6 个心搏为窄QRS 心动过速，性质同前;第6 个QRS 波后紧随一个P'波未下传;第7 个为P'-QRS-T，心动过速就此终止。

图2 清楚地显示房性早搏诱发和终止预激综合征患者O-AVRT 的过程。图2a 中当第2 个房性早搏发生较早时，房室旁路还处于不应期，激动便沿正常径路缓慢下传激动心室，产生窄QRS 波;然后继续沿已脱离了不应期的房室旁路逆传至心房，周而复始，引发O-AVRT。图2b 中第1 个未下传的房性早搏发生在折返激动通过房室旁路向心房逆向传导的过程中，房性早搏在向房室旁路隐匿性传导时干扰了房室旁路的逆传，逆行P－波发生脱漏;第2 个房性早搏绝大部分沿正常径路下传，极少部分沿房室旁路下传，造成QRS 波较前有轻微差异，心动过速终止。图2 诊断:窦性心律、预激综合征、房性早搏成对、阵发性O-AVRT。

图2 O-AVRT 时动态心电图

图3 可见O-AVRT 的发生过程中，频率从约120 ～168 次/min 突然发生了明显改变。经测量，在两种频率的心动过速中，R-P－间期始终恒定，约为90 ms，而P－-R 间期分别为380 ms、240 ms。正是这种P－-R 间期的变化造成了心动过速频率的改变。房室旁路的电生理特性是传导速度快、传导时间恒定(无频率依赖性递减传导)、不发生文氏阻滞。因此，房室旁路逆向传导速度相对恒定，而O-AVRT的频率主要受房室正常径路前向传导速度的影响。

图3 O-AVRT 的频率变化

在图3 中P－-R 间期的变化代表了房室结径路传导速度的跳跃式变化，因此存在房室结双径路的可能。这也更好地解释了为何O-AVRT 的频率多在150 ～250 次/min，而该患者在激动沿房室结慢径路下传引起的房室折返性心动过速时，频率只有112 次/min左右。因此根据图3，考虑患者同时并存房室旁路和房室结双径路。

讨论心房和心室之间正常的传导系统是房室结－希氏束－浦肯野系统。激动由心房传至心室，有时可同时或交替地通过两条或多条房室传导径路下传。根据其径路的特征，可分为两类:①房室结双径路或多径路;②房室旁路。存在房室旁路的预激综合征患者常发生房室折返性心动过速，根据折返途径的方向，分为正常径路下传、房室旁路逆传的顺向型房室折返和房室旁路下传、正常径路逆传的逆向型房室折返。对于顺向型及逆向型房室折返，其心电图的基本特点分别为窄QRS 波后逆P－性心动过速及完全性预激性QRS 波后逆P－性心动过速。在预激合并房室折返性心动过速的病例中，大约90%以上为顺向型房室折返，而5% ～10%为逆向型房室折返;而且预激综合征患者中大约有10%同时合并房室结双径路［2］。因此，当房室折返性心动过速的频率发生两种以上差别明显的变化时，要考虑房室旁路合并房室结双径路或多径路的可能。

［1］陈新. 黄宛临床心电图学［M］.6 版. 北京:人民卫生出版社，2009:261.

［2］郭继鸿. 预激性心动过速［J］. 临床心电学杂志，2005，14(1):53－62.