基础起搏心电图解读系列讲座(2):心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式

2013-07-29何方田吕钽

实用心电学杂志 2013年6期

关键词：波群起搏器导联

何方田吕钽

1 心脏起搏系统的构成

心脏起搏系统由脉冲发生器、电极导线、电极－组织界面及程控仪四部分构成。

1.1 脉冲发生器

脉冲发生器即通常所说的起搏器，是起搏器的核心部分，包括电子元件、电池和导线连接部分;其外壳由钛合金制成，电池多采用锂－碘电池。

1.2 电极导线

电极导线包括电极、含有绝缘层的导线及其连接器。电极分为单极和双极:前者是指顶端仅由一个电极组成，作为阴极，脉冲发生器的外壳作为阳极，由此构成了一个大环路，在体表心电图上形成高尖的起搏脉冲信号(图1);而后者是指阴极和阳极均在电极导线上，阴极通常位于电极导线的顶端，其后一定距离为阳极，由此构成较小、较短的环路，产生较小的起搏脉冲信号，有时不易辨认(图2)。电极导线将脉冲发生器与心脏连接起来，是起搏系统中的关键元件，具有双向传导功能:①将起搏器发放的电脉冲传递给心脏用于起搏;②接收心脏自身的心电信号传回起搏器以备感知。电极导线分为被动固定和主动固定两种固定方式:前者是将电极导线的顶端嵌顿在肌小梁内等心脏解剖结构上，最常用的是翼状电极，其次为凸缘状、螺旋状电极;后者是将电极导线顶端的螺旋旋入心肌组织，常用的是激素缓释电极，其可降低起搏阈值、提高对自身P波和QRS 波群的感知灵敏度并延长起搏器的使用寿命。

例1:患者女，82 岁，临床诊断:病窦综合征，植入双腔起搏器6 年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60 ～120 次/min，A-V 间期170 ms。MV1、MV5导联同步记录(图1)，显示DDD 起搏心律，其起搏周期1. 0 s，频率60 次/min，A-V 间期0.17 s;起搏QRS'波群呈类左束支阻滞图形;R3、R7搏动为提前出现形态不一致的宽大畸形QRS-T 波群，其前无相关的P(P')波，偶联间期不等，为双源性室性早搏;室性早搏后的起搏房性逸搏周期(R3-A间期)为0.83 s，起搏室性逸搏周期(R3-R4间期)为1.0 s，表明起搏器未开启频率滞后功能。心电图诊断:①双腔起搏器，以DDD 模式起搏，心房、心室起搏功能及心室感知功能正常，心房感知功能未能评价;②双源性室性早搏。

图1 双腔起搏器(单极起搏)出现高尖的脉冲信号

例2:患者男，70 岁，临床诊断:病窦综合征，植入双腔起搏器1 年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60 ～120 次/min，A-V 间期140 ms。MV1、MV5导联同步记录(图2)，定准电压5 mm/mV，显示DDD 起搏心律，起搏周期1.0 s，频率60 次/min，A-V 间期0.14 s;起搏脉冲的振幅较小，与双极起搏电极有关;R6、R7为单纯起搏QRS'波群，特别宽大畸形，而R1～R5搏动的QRS 波群相对较窄，系心房起搏脉冲夺获心房后经房室交接区下传心室与经A-V 间期触发心室起搏两者所形成的不同程度的室性融合波所致。心电图诊断:①双腔起搏器，以DDD 模式起搏;②同源性室性融合波;③心房、心室起搏功能正常，心房、心室感知功能未能评价。

图2 双腔起搏器(双极起搏)出现低小的脉冲信号

1.3 电极－组织界面

电极导线植入适当位置后，在该位置周围形成纤维包裹并令其非常稳固，使电极导线变成心脏的一部分。但心房电极在植入早期或三腔起搏器植入左室电极导线时，易发生脱位而出现起搏波形改变或起搏功能异常。

1.4 程控仪

程控仪用于与起搏器进行“对话”，查询和调控起搏器储存的各项参数。

2 起搏器的类型

根据起搏器所植入的电极导线和所起搏心腔的数目，可将起搏器分为单腔、双腔、三腔及四腔起搏器。

2.1 单腔起搏器

图3 心房单腔起搏器(双极起搏)

单腔起搏器分为心房单腔起搏器(图3)和心室单腔起搏器(图4)。前者的起搏电极大多植入于右心耳，后者的起搏电极大多植入于右心室心尖部。

例3:患者男，65 岁，临床诊断:病窦综合征，植入AAI 起搏器1 年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60 次/min。MV1、MV5导联同步记录(图3)，显示AAI 起搏心律，其起搏周期0.98 ～1. 01 s，频率59 ～61 次/min，A-R 间期0.23 s;起搏P'波时间0.16 s，呈双峰切迹，两峰距0.07 s;可见提前出现P'-QRS-T 波群，其P'-A4间期1.09 s，即起搏房性逸搏周期为1.09 s。心电图诊断:①AAI 起搏心律、开启频率负滞后功能、心房起搏与感知功能正常;②起搏P'波类似二尖瓣型P 波，提示不完全性房内阻滞;③房性早搏;④A-R 间期略延长，可能存在房室传导延缓。

例4:患者女，68 岁，临床诊断:病窦综合征，植入VVI 起搏器2 年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60 次/min。MV1、MV5导联同步记录(图4)，显示心室起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，其起搏周期1.0 s，频率60 次/min，QRS 终末部或ST 段起始部有逆行P－波重叠，R'-P－间期0.18 s;R4搏动为提前出现宽大畸形QRS-T 波群，与其后心室起搏脉冲的间距为1.25 s。心电图诊断:①VVI 起搏心律伴逆传心房、开启频率负滞后功能、心室起搏与感知功能正常;②室性早搏。

图4 心室单腔起搏器(单极起搏)

2.2 双腔起搏器

双腔起搏器的心房起搏电极大多植入于右心耳，心室起搏电极大多植入于右心室心尖部，进行房室顺序起搏(图1 和图2)。

2.3 三腔起搏器

根据植入部位，三腔起搏器可分为:①左心房+右心房+右心室的三腔起搏，用于治疗和预防心房颤动;②右心房+ 右心室+ 左心室的三腔起搏(图5)，又称为心脏再同步起搏(CRT)，其左心室电极大多植入于冠状静脉的侧静脉、侧后静脉或心后静脉，用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等。

图5 三腔起搏器(CRT)左心室领先起搏时的心电图特征

2.4 四腔起搏器

四腔起搏器为双心房+双心室的起搏，用于治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动。

例5:患者男，72 岁，临床诊断:扩张型心肌病，植入三腔起搏器2 年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60 ～120 次/min，A-V 间期160 ms，心室后心房不应期(PVARP)300 ms，心室不应期300 ms。12 导联心电图定准电压为5 mm/mV(图5)，显示Ⅱ、V4～V6导联窦性P 波时间0.12 s，呈双峰切迹，两峰距0.07 s，V1导联Ptf值约－ 0. 08 mm·s;其P-P 间期0. 62 s，频率97 次/min，P-V 间期0.14 s;除Ⅲ导联外，其余导联QRS 波群前均有两根相距0.02 s 的心室起搏脉冲(左心室领先起搏)，起搏QRS'波群时间0.13 s，其形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联主波向下，胸前导联呈类右束支阻滞图形，表现为左心室领先起搏的心电图特征。心电图诊断:①窦性心律;②二尖瓣型P 波、PtfV1绝对值明显增大，提示左心房肥大和/或左心房负荷过重;③三腔起搏器，以VAT 模式起搏;④表现为左心室领先起搏，其心房感知功能和心室起搏功能正常，心房起搏功能和心室感知功能未能评价。

3 起搏器的编码及意义

自1958 年植入第一台起搏器至今，起搏技术已历经了50 余年的发展。为便于交流、识别起搏器的类型和功能，北美心脏起搏与电生理学会(NASPE)和英国起搏电生理学组(BPEG)于1987 年制订了起搏器编码［1］(表1)，并在2000 年进行了重新修订，将原第5 位的“抗心动过速”更改为“多部位起搏”［2］(表2)。

表1 起搏器编码和字母含义(1987 年)

表2 修订后的起搏器编码(2000 年)

根据起搏器编码，可以了解起搏器的类型和功能。例如:AAI 为心房起搏，心房感知，感知后反应方式为抑制起搏脉冲发放;VVIR 为心室起搏，心室感知，感知后反应方式为抑制起搏脉冲发放、频率应答;DDD 为房室顺序起搏，心房与心室双腔感知，感知后反应方式为触发或抑制起搏脉冲发放。在实际工作中，绝大多数情况下仅用前面三位编码，偶尔会加用第四位编码。

程控仪检测起搏器时，起搏标记通道显示AP(心房起搏)、VP(心室起搏)、AS(心房感知)、VS(心室感知)模式。但不同厂家生产的起搏器，有些起搏标记不同，例如:美敦力起搏器自动模式转换标记为MS，而圣犹达起搏器自动模式转换则标记为AMS。

4 起搏脉冲振幅大小、极性改变的原因

起搏脉冲振幅的大小取决于起搏电极的类型、电极间距、起搏输出能量和记录的导联。单极起搏、输出能量较高，均使脉冲信号高大;而双极起搏、输出能量较低，则使脉冲信号低小。起搏脉冲通常在Ⅱ导联最为清楚。动态心电图在同一导联上，起搏脉冲的形态、振幅及极性会发生改变，这与脉宽持续时间短暂，数字化记录仪采样频率太低，丢失了起搏信号较陡的部分和开始下移的过渡部分的信息有关［3］，不能误认为起搏器功能不良(图6)。

例6:患者男，57 岁，临床诊断:病窦综合征，植入AAI 起搏器3 年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 100 ms，频率55 次/min。MV5导联(图6)未见窦性P 波，心房起搏脉冲后跟随相应的P'-QRS-T 波群，其脉冲的形态、振幅和极性发生间歇性改变;起搏周期1.10 s，频率55 次/min，P'-R 间期0.18 s。心电图诊断:AAI 起搏心律，心房起搏功能正常，其感知功能未能评价。