马婧 综述 范咏梅 肖春霞 审校

随着溶栓及冠脉介入在急性冠状动脉综合征治疗中的广泛应用，患者的临床病程得以缩短，预后得到明显改善。Q 波型心肌梗死的发生率较过去明显下降，从66.9%下降到37.5%［1］，非Q 波型心肌梗死(non-Q-wave myocardial infarction，NQMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-sgment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的发生率明显升高。同时，心肌梗死后Q 波消失率上升，从6% 上升到25%［1］。因此，传统的病理性Q 波对诊断心肌梗死的敏感性显著下降，我们亟需寻找新的诊断价值高的心电图指标。碎裂QRS 波(fragmented QRS conplex，fQRS)是心肌瘢痕和/或心肌缺血引起的心室肌不均匀的激活所致。作为一种新的等位性Q波的心电图表现，fQRS 对心肌梗死的诊断及临床应用价值受到高度重视。

1 fQRS 定义及心电图特征

fQRS 是Das 等［2］在2006 年提出的一个新的心电学概念，成为最近备受重视的无创性心电学指标。在12 导联心电图中，fQRS 包括各种形态的QRS波，其中包括一个额外的R 波(R')或S 波的底部存在切迹，常出现在对应冠状动脉供血区域的2 个或2 个以上的导联(图1)，并排除了束支阻滞［2］。fQRS 典型者呈RSR'型，伴或不伴有Q 波，QRS 波群时限＜120 ms;fQRS 所在导联常伴有低电压改变。对于时限＞120 ms 的宽碎裂QRS 波(fragmented wide QRS complex，f-wQRS)(包括室性早搏、束支阻滞或起搏心电图等宽QRS 波)被定义为［3］:在相应供血冠脉的2 个相邻导联出现＞2 个切迹的R 波或S 波;在宽的室性早搏图形中，如果只有2 个切迹，则2 个切迹的距离应＞40 ms(图2)。fQRS 可出现于正常人和心肌梗死、病毒性心肌炎、扩心病伴心衰、心脏结节病、致心率失常性右室心肌病、风心病、先心病及Brugada 综合征等疾病，但其最常见于心肌梗死患者中。

2 fQRS 形成机制

fQRS 的形成机制是近年来心电学领域研究的热点，围绕该问题有多个学说，如心肌瘢痕、心肌纤维化、梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死、细胞间阻抗的变化等。其中，心肌瘢痕学说为目前的主流学说。当心肌发生严重而持久的缺血时，可形成透壁性心肌梗死，心电图中出现病理性Q 波。但如果心肌缺血不严重或得到及时有效的再灌注治疗，病情迅速得到缓解，则心肌发生非透壁性梗死，形成非透壁性瘢痕。弥漫、稀疏或点状分布的非透壁性瘢痕能引起心室肌非同源性除极，从而引起QRS 波终末传导延缓或形成fQRS。从病理生理学角度看，fQRS 与相应部位心肌瘢痕有关，还被认为是室性心律失常的基础［4－5］。Chatterjee 和Aslani 等研究证实［6－7］:fQRS是由心肌瘢痕所致。与Q 波相比，fQRS 对心肌瘢痕有更高的敏感性和阴性预测值［8］。12 导联心电图f-wQRS对心肌瘢痕的检出有中度的敏感性(86.9%)和高度的特异性(92.5%)［3］。但最近有学者给出了不同的观点。Wang 等［9］研究了480 例已知或怀疑有冠心病的患者的心电图，以核灌注显像技术为标准，对比fQRS 与Q 波，结果显示:在识别心肌瘢痕上，fQRS 比Q 波的敏感性更低(1.7% vs 31.7%)，且假阳性率更高(15.8% vs 1.4%)。另外，Ahn 等［10］用延迟对比增强心血管磁共振成像技术(delayed contrastenhanced cardiovascular magnetic resonance imaging，DE-CMRI)对190 例急性心肌梗死患者进行研究，结果显示:呈延迟增强者有180 例(94.7%)，其中呈透壁增强者有78 例(43.3%)，呈心内膜下增强者有102例(56.7%)。以DE-CMRI 为标准，fQRS 诊断心肌损伤的敏感性高于Q 波(66.7% vs 59.4%)，但特异性低于Q 波(40.0% vs 90.0%)。综上所述，fQRS 作为心肌瘢痕的特异性诊断指标还存在着争议;由于各研究者所采用的具体试验方法、试验样本数不同，得出的结论也不同。因此，需要更大规模的深入研究以明确fQRS 与心肌瘢痕的相关性。

3 fQRS 在心肌梗死中的应用价值

3.1 fQRS 在急性心肌梗死中的价值

近年来，fQRS 对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的诊断价值已受到众多学者的关注［11］。Das 等［12］对896 例急性冠脉综合征患者的心电图进行分析后发现，AMI 48 h 内，心肌梗死患者fQRS 发生率高于Q 波(51% vs 28%);fQRS 诊断AMI 的特异性高达96%;fQRS 对ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死患者的敏感性分别为55%和50%。但Michael 等［13］认为在诊断AMI时fQRS 的特异性要低于病理性Q 波(89% vs 99%)，敏感性和阴性预测值要高于病理性Q 波，而两者结合对诊断AMI 的敏感性和阴性预测值都将升高(91.4%，94.2%)。在非Q 波型心肌梗死或病理性Q 波消失的心肌梗死患者中，fQRS 的意义更大。综上所述，急性心肌梗死患者(尤其是非Q 波型心肌梗死)fQRS 发生率明显高于病理性Q 波，fQRS 与病理性Q 波均具有很高的特异性，但fQRS 的敏感性和阴性预测值明显高于病理性Q 波。

3.2 fQRS 在陈旧性心肌梗死中的价值

陈旧性心肌梗死是指AMI 发生时间大于8 周的心肌梗死［14］。患者梗死区内瘢痕数量众多且排列错综、形态固定，以fQRS 最常见。马淑英等［15］通过分析陈旧性心肌梗死患者的资料发现，fQRS 对其诊断的敏感性高于病理性 Q 波(46. 6% vs 31.8%)，但特异性低于病理性Q 波(85. 4% vs 96.4%)。两者联合诊断的敏感性更高，为58.2%;特异性则有所降低，为84. 7%。Pietrasik 等［16］对479 例陈旧性心肌梗死患者的心肌核素检查结果与心电图结果进行对比分析，同样发现fQRS 对其诊断的敏感性明显高于病理性Q 波(85. 6% vs 36.3%)，但特异性低于Q 波(89.0% vs 99.2%)，两者联合则敏感性更高(91. 4%)。此外，马淑英等［15］发现fQRS 对陈旧性心肌梗死有更高的阴性预测值。现有的研究结果证明，在陈旧性心肌梗死中，fQRS 较病理性Q 波具有更高的敏感性、更低的特异性，而两者联合则可提高敏感性。

3.3 fQRS 与梗死区冠脉的相关性

近年来，fQRS 预测冠状动脉病变情况已成为专家们关注的焦点。冠状动脉病变支数是判断冠心病患者预后的独立危险因素，所以预测梗死区冠脉的病变情况具有重要的临床意义。Guo 等［17］对183例非ST 段抬高型心肌梗死患者的12 导联心电图结果和冠状动脉造影结果进行对比分析，结果显示:fQRS 组在多支血管病变的发生率显著高于无fQRS组，fQRS 对检测多支血管病变有统计学意义(P=0.002);fQRS 对轻度(50% ≤狭窄直径≤70%)和高度(90% ＜狭窄直径＜100%)狭窄的检出率明显高于无fQRS 组(P=0.038 和P=0.001);fQRS 诊断下壁梗死的敏感性最高(92.3%)，诊断侧壁的阴性预测值最高(80.9%)，诊断前壁(4 个导联出现fQRS 时)梗死的特异性和阳性预测值最高(81.8%，93.3%);fQRS 对诊断非ST 段抬高型心肌梗死冠脉病变情况的敏感性和特异性(77.1%和，71.5%)都要高于缺血性T 波。然而，Carey 等［18］却发现，对于判断心肌梗死的范围，Selvester QRS 评分比单独应用fQRS 或fQRS 联合Q 波一起要更准确。而且在临床实践中发现，有些fQRS 并非仅仅出现在梗死相关区域，比如有些前壁或前间壁心肌梗死的患者，其下壁导联也出现fQRS。这些fQRS 是否意味着心肌缺血范围比梗死范围更大，还是fQRS更容易在梗死周边组织产生?fQRS 与梗死相关冠脉的关联性还不明确，需要进一步研究证实。

3.4 fQRS 与心肌梗死预后评价

研究认为，fQRS 是心室碎裂电位的反映，标志着患者存在发生心律失常事件的病理基础。国外不少学者［19－21，4］通过一系列的研究表明，fQRS 的出现能够预示发病率、死亡率、心脏性猝死和不利的心脏事件的发生。另外，黄志标等［22］将162 例AMI 患者分为fQRS 组与无fQRS 组，将两组在心绞痛、死亡率、心律失常的发生率和ST 段抬高导联数这4 个方面进行对比，结果显示:fQRS 组与无fQRS 组比较有较高的心绞痛发生率(26.47%vs23.44%)、死亡率(20.57% vs 3. 12%)、心律失常发生率(47. 06% vs 17.97%)及较多的ST 段抬高导联数(4. 5 ±0. 6 vs 3.0 ±0.4);且34 例出现fQRS 的患者其预后显著差于非fQRS 者。Air 等［23］对85 例初次接受PCI 治疗的患者进行研究，经过(6.6 ± 2.3)个月的追踪访问，发现fQRS 组发生不良心脏事件的比例要明显高于无fQRS 组(29.4% vs 5.9%)。f-wQRS 在心衰患者中反映左心室内的传导延迟。与窄的QRS波相比，f-wQRS 表示更恶劣的心肌病、更差的左室功能、更差的预后和更高的全因死亡率［24］。然而，Akbarzadeh等［25］却认为fQRS 在冠心病患者(83%为心肌梗死患者，17%为不稳定型心绞痛患者)中短期出现时并不能预测随后的心脏事件，只有持续存在6 个月以上的fQRS 才能预测不良的心脏事件。fQRS 在初次、2 个月、6 个月的检测率分别为:30%、44%、53%。持续存在fQRS 6 个月组与无fQRS 组的心脏事件发生率有统计学差异，并且死亡率显著高于无fQRS 组(P =0.032)，左室射血分数显著低于无fQRS 组(P =0.001)。另外，Goldberger 等［26］认为fQRS 不是预测心脏性猝死的敏感指标，而是一个次级危险分层指标，单独用来预测心脏性猝死的价值有限。但由于它操作简单、运用广泛、价格便宜，我们可以将其纳入猝死预警流程中，联合其他指标以发现猝死的高危患者。显然，fQRS 作为一个危险分层指标还处于研究的初级阶段，我们还需要更深入地研究它与缺血性事件及心律失常事件的关联性。

4 结语

综上所述，fQRS 诊断心肌梗死有较高的敏感性和特异性，尤其在非Q 波型心肌梗死患者中，fQRS的诊断价值优于病理性Q 波，可以有效地减少误诊、漏诊的发生。但是，部分心肌梗死患者可以没有fQRS，而部分心肌梗死患者fQRS 的出现部位与梗死部位不一致，甚至完全相悖，因此，将其用于心肌梗死的诊断仍受到各方面的局限。此外，fQRS 还可见于部分正常人及病毒性心肌炎、扩心病、心衰、风心病、先心病、Brugada 综合征等其他疾病，可能与心肌缺血、心律失常、炎症及基因突变等因素相关。因此，fQRS 并不等同于心肌瘢痕，我们在利用fQRS 对心肌梗死做出诊断时一定要仔细分析患者的病史，紧密结合临床。目前，fQRS 具体的形成机制尚不明确，我们还需要借助更深入的基础研究及更大规模的循证医学证据来加以进一步探讨，为其更好地应用于临床提供理论依据。

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