邱 声



论结构化电子病历的应用

邱 声

福建省第二人民医院

结构化电子病历的推广和应用是我国医疗信息化的大趋势。该文阐述了笔者所在医院实施结构化电子病历过程中总结出来的经验和方法：首先通过结构化模板的精确设置和推广使用，大大减少病历书写过程中产生的低级错误。其次采用特有的交叉匿名质控机制，全面保证病历内涵质量；最终在不失效率的情况下很好地规范了医疗行为，实现了病历质量的大幅提升。

结构化电子病历 模板 交叉匿名质控

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电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统[1]。它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中[2]。目前国内多数三级甲等医院都已采用或正在推广使用结构化电子病历。笔者所在医院的电子病历模板结构化过程已告一段落，全院所有临床科室都已开始使用结构化病历。……