潘成武，陈 刚，李 辉，肖劲松

随着综合治疗的应用，乳腺癌患者的生存时间不断延长，因而对生活质量的要求也愈来愈高［1］。手术是乳腺癌治疗中的重要部分，而腋窝淋巴结清扫是乳癌根治术中的一个重要步骤，传统腋窝淋巴结清扫术中对肋间臂神经的保留并不重视，导致患侧上肢感觉障碍及疼痛等不适，影响患者术后生存质量［2］。2008 年1 月-2008 年l2 月，我们开展了保留肋间臂神经(intercostobrachial nerve，ICBN)的腋窝淋巴结清扫术，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008 年1 月-2008 年12 月收治的女性I、Ⅱ、Ⅲa 期乳腺癌患者47 例，年龄29～56 岁，中位年龄43 岁。I 期11 例，Ⅱ期27 例，Ⅲa 期9 例。随机分为2 组:观察组23 例，对照组24 例。行标准根治4 例;改良I 式40 例;改良Ⅱ式3 例。2 组间手术方式比较差异无统计学意义。观察组均顺利寻找并游离出ICBN，其中1 例因由淋巴结黏连而放弃保留。故观察组实际病例22 例。

1.2 手术方法 观察组:拟行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时保留ICBN。具体操作:常规分离皮瓣后，采用自上而下，自内而外，整块分离直达腋窝，剪开喙锁筋膜，显露腋静脉。无论应用何种清扫方式均先不切断胸小肌。先清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，然后顺胸壁自上而下清扫。于胸小肌外缘后方与第二肋间隙交界处，仔细钝性分离寻找向下外走行的肋间臂神经，其直径约2 mm，常规2～3 个分支，一般与与胸长神经相垂直。沿该神经从内向外仔细解剖并于其前方切开周围脂肪组织，顺其走向远端追踪游离至上臂内侧处，保护好肋间臂神经后，继续按常规方法完成腋窝淋巴结清扫术。若发现腋窝淋巴结明显肿大及与之有黏连者，则放弃保留神经。对照组:拟行常规手术切除ICBN。

2 结果

术后对2 组患者进行观察和随访，结果发现观察组22 例中患者腋窝及上臂内侧皮肤感觉正常19 例(86.4%)，感觉障碍3 例(13.6%);对照组24 例中感觉障碍21 例(87.5%)。感觉障碍主要表现为患肢有麻木、疼痛、酸胀、蚁行等。经2组比较，感觉障碍发生率差异有显著性(χ2= 59. 30，P＜0.01)。保留肋间臂神经发生感觉障碍者均在1-2 月内恢复正常，而切断肋间臂神经发生感觉障碍者在3～6 月症状有所改善，绝大多数患者未能恢复正常。随访1-4 年，46 例均未见局部复发。

3 体会

国外资料显示，常规乳癌根治术后47.5% 的患者可有感觉异常。主要表现为患侧胸壁、腋窝、上臂等部位的疼痛、麻木、感觉障碍等症状，其中疼痛发生率可高达26.5% ，多认为这些感觉异常与术中损伤或切除肋间臂神经有关［3］。

1998 年，Abdullah 等首次进行了保留和不保留ICBN 对乳腺癌腋淋巴结清扫术患者预后影响的随机对照研究，保留组患者术后感觉缺陷的发生率为53%，而切除组患者术后感觉缺陷的发生率为84%(P＜0.05)，因此提出在保证根治的基础上尽量保留肋间壁神经［4］。本研究中，观察组19 例(86.4%)患者术后无感觉变化，仅3 例(13.6%)出现感觉异常，而对照组21 例(87.5%)患者出现感觉异常，2 组间差异有统计学意义。观察组术后上肢感觉改变的发生率远低于对照组，且术后上肢感觉改变程度较轻。不论观察组或对照组，患者术后上肢感觉改变发生在上臂后和内侧者远高于上肢前和外侧，符合ICBN 的解剖特点及支配范围。本组资料表明，乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN，可显著减少患者术后上肢感觉缺陷的发生，提高患者的生存质量。

肋间臂神经起源于第二胸神经腹支，通常于第二肋间隙与胸小肌外缘交汇处穿出肋间肌与前锯肌，但该神经不象其他外侧皮神经那样分成前支和后支，而是继续保持原来的粗细，直接穿过含有第一站淋巴结的腋脂肪垫，越过背阔肌上前缘，于腋静脉下进入上臂，主要分布于腋窝及上臂内侧皮肤。据文献报道腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经有2 个途径:经腋静脉下方起始部位途径和经背阔肌途径［5］。起始部位就是从肋间壁神经穿出胸壁的位置来寻找，其位置固定，解剖标记明显，一般定位于胸小肌外缘和第二肋间交叉处，容易掌握。经背阔肌途径是根据肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧的解剖特点，顺着背阔肌由下向上可找到该神经。由于肋间臂神经分支及走行部位不恒定，加上该部位的淋巴脂肪组织致密，具有寻找神经费时、易切断神经的缺点。本组病例我们全部采用前一种方法，并均成功寻找到肋间壁神经。

在乳癌根治术中应遵循的首要原则是整块切除，保留肋问臂神经的乳癌改良根治术则需要劈开整块的根治标本来追踪保留神经的全程，而在肋间壁神经的走形过程中有较多的淋巴结，所以我们的经验是严格遵循无瘤原则，凡是术中见到有同肋间壁神经黏连的淋巴结即使是可以剥离的也放弃保留肋间壁神经，以免影响手术效果［6］。已有的随访结果也证实保留肋间臂神经的乳癌改良根治术，目前并未增加术后肿瘤复发的风险。但因本组随访时间短，还有待进一步观察.且该术式所涉及的相关肿瘤学的问题尚需在今后的实践中进一步论证。

［1］ Abdullah TI，Iddon J，Barr L，et al. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer［J］. Br J Surg，1998，85(10):1443-1445.

［2］ Bergmann A，Mendes VV，de Almeida Dias R，et al.(2012). Incidence and risk factors for axillary web syndrome after breast cancer surgery［J］.Breast Cancer Res Treat，2012，131(3):987-992.

［3］ Cao XC，Zhao K，Ning LS，et al.(2006).Clinical significance of intraoperational preservation of intercostobrachial nerve for patients with breast cancer［J］.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2006，28(7):549-550.

［4］ Chengyu L，Yongqiao Z，Hua L，et al.A standardized surgical technique for mastoscopic axillary lymph node dissection［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15(3):153-159.

［5］ Clough KB，Nasr R，Nos C，et al.New anatomical classification of the axilla with implications for sentinel node biopsy［J］. Br J Surg，2010，97(11):1659-1665.

［6］ 余 辉，王 欣，谢泽明，等. 保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用［J］. 临床肿瘤学杂志，2008，13(6)553-554.