张安庆

高血压脑出血术中快速减压后急性脑膨出是神经外科的难题之一，其病情凶险、治疗效果差、死亡率和致残率极高。有文献统计[1]，患者的死亡率可达50%以上，因此如何提高手术技巧，减少颅内减压手术造成的“二次损伤”具有重要意义。我科自2009年4月以来对34例高血压脑出血患者，术中采用脑针穿刺血肿腔阶梯式内减压方法，有效地防止了术中脑组织膨出，操作简便，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例患者，男21例，女13例，年龄31～72岁，平均年龄54.6岁。术前均证实为高血压脑出血。符合全国第四届脑血管学术会议的诊断标准[2]，经头部CT证实。其中基底节区出血19例，丘脑出血8例，脑皮层出血7例。出血量按多田公式计算均大于50 ml。入院时GC评分8分以上者8例;5～8分者17例;＜5分者9例。意识状况分级:深昏迷8例，中度昏迷7例，浅昏迷12例，神志恍惚5例，嗜睡2例。术前双侧瞳孔正常者18例，双侧瞳孔缩小者10例，单侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大3例。手术分期:超早期3～6 h以内接受手术者10例;6～12 h内手术者13例;12～24 h内手术者7例，24～72 h手术者4例。

1.2 手术方法 本组患者术前先用20%露醇250 ml快速静脉滴注，同时予以硝普钠静脉泵入以控制血压在160/90 mm-Hg左右，术前要保持呼吸道通畅，予以气管插管麻醉，结合血气分析结果予以过度换气降低颅内压，同时迅速开颅手术。本组34例患者均采用翼点附近小弧形切口长约5 cm，全层切开，形成皮肌瓣翻向额、颞侧，颅骨钻孔后扩大骨窗直径为4 cm左右，由于硬膜张力高，为预防剪开硬膜后脑膨出，先选择距血肿最近的脑组织表面，先电凝硬脑膜后“十”字形切开约1.5 cm小口，用脑针试穿血肿腔缓慢抽出部分液化血肿，以降低颅内压及血肿定位，逐步降低颅内压力，观察脑搏动情况有好转及颅内压下降后，扩大剪开硬脑膜，经穿刺窦道皮层造瘘，直视下清除剩余血凝块及止血处理，考虑到术后脑水肿情况，再决定是否扩大骨窗减压，如需扩大骨窗，则骨窗下缘应平颅底。本组有2例患者因脑疝时间过长，血肿清除后颅压仍偏高，予以扩大骨窗。

2 结果

本组34例患者仅2例因出血量大于100 ml，且术前有气道不畅，而发生术中脑膨出，予以扩大骨窗减压。术后随访半年。按GOS评估预后:恢复良好12例，致残6例，植物生存3例，死亡13例。其中5例为脑疝未能纠正;4例死于重度肺部感染;2例死于上消化道出血;2例死于电解质紊乱。

3 讨论

高血压脑出血患者术中出现急性脑膨出，是神经外科的急重症之一。术中急性膨出的脑组织，嵌顿于骨窗外，缺血水肿坏死造成局部脑功能缺损，手术进行困难，若不分析原因和采取措施有效降低颅压，盲目强行关颅，终致死亡和严重致残。通常采取传统手术方法开颅时，在急性出血造成的高颅压状态下，特别是基底节脑出血量大于50 ml，中线结构偏移超过0.5 cm时，一次剪开硬脑膜，使骨窗部位脑组织的顺应性增大，增加了局部的压力梯度 ;由于脑血管的外力突然降低易引起其急性扩张，脑血容量和血流量增加 ，结果是颅压急剧增高和脑组织肿大，往往会导致剪开硬膜瓣时脑组织膨出骨窗外，造成局部卡压缺血;而中线结构过快移位易造成脑桥蓝斑、中脑网状结构、丘脑等血管运动中枢损伤，导致脑血管自动调节功能丧失，加重脑组织膨出[3]。而急性脑膨出则可造成Wills血管环受牵拉及侧裂静脉及Labbe静脉受压影响脑组织供血及回流。如果外膨明显时剪开硬脑膜，行颞中回造瘘还可能引起脑组织的自我撕裂，造成回流静脉受损，同时血肿快速清除引起压力的填塞效应突然减轻，可能会出现血肿壁的病理血管受损出现迟发性血肿发生，加重脑组织的膨出[4];此外术前呼吸循环系统不稳定、脑疝时间较长也是造成脑膨出客观因素之一。

本组患者采用了先小骨窗，再行血肿穿刺，逐渐开放硬脑膜的阶梯式颅内减压技术，在很大程度上可以降低脑缺血一再灌注的损害。减少开颅快速减压造成的“二次脑损伤”[5]。在治疗上我们体会如下:(1)对于高血压性脑出血患者术前采用脱水、控制性低血压以及术中适度过度换气等手段降低颅内压，对于术前有气道梗阻患者应尽早行气管插管[6]。(2)治疗中应在血肿穿刺减压后再逐渐切开硬脑膜，避免剪开硬脑膜的速度过快，防止颅内压力快速缓解后引起急性脑膨出[7]。(3)术中脑针穿刺血肿腔逐步减压的方法，一方面可明确血肿的位置;另一方面由于颅内压波动相对平缓 ，降低了脑组织对骨窗部位的顺应性，从而降低了局部的压力梯度，使脑血管由于外力突然降低而致急性扩张的几率减少，也相应减少了术中脑膨出的几率。(4)经侧裂或颞中回造瘘时应避免损伤侧裂静脉及Labbe静脉而影响脑静脉血液回流，使丘脑、下丘脑等重要部位受到直接或间接的损害，脑血管张力将迅速下降，血管床急骤扩张，引起急性脑膨出。(5)对于术前呼吸循环不稳定、脑疝形成时间较长，而血肿清除后颅压较高者可考虑予以扩大骨窗，而骨窗下缘应平颅底，防止脑组织嵌顿于骨窗外。

总之，阶梯式颅内减压技术通过逐步释放颅内压力，可明显降低术中脑膨出的发生，对提高高血压脑出血患者的救治及预后具有重要意义。

[1]杨树源，只达石.神经外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2008:29-130.

[2]马连柱.小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血临床分析[J].中国实用神经疾病，2012，15(8):77-78.

[3]邵启节，段德义，程启龙，等.高血压性脑出血患者术中、术后急性脑肿胀原因探讨[J].山东医药，2000，40(10).10.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2004:229-408.

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[6]黎成禄，杨秀江.915例高血压脑出血的个体化治疗分析[J].重庆医学，2007，6(15):1524-1526.

[7]张鲲鹏，刘德昭.阶梯式颅内减压技术在急性重度颅脑损伤中的应用疗效[J].临春医学工程，2012，19(1):42-43.