朱文静，朱先存，骆云洁

随着现今科学技术的发展，超声影像学的临床应用越来越广泛，随着医疗技术不断更新，目前已然采用了四维超声成像的医疗手段。“4D”是“四维”的缩写，即在传统3D 超声图像的基础上加上时间维度参数。这种技术的突破对观察胎儿的早期成像起到了革命性的作用。四维超声检查作为一项新的显像技术，可以显示正常各结构各病变的四维(实时三维)立体形态及内部结构、空间位置关系、表现特征，对被液体环绕的结构和病变可清楚显示其表面特征。如交叉的肢体，脐带与肢体的关系，胎儿颜面部各结构间的关系等。四维超声可对感兴趣区域做任意角度的观察。因此，利用四维彩超技术结合二维图像，对胎儿先天发育畸形的检出至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院超声科门诊于2011～2012 年共对6 000 例胎儿行四维超声检查，孕18～32 周，平均24 周，皆为常规行产前检查，孕妇本人同意行四维彩超检查。

1.2 检查方法 采用仪器GE Voluson 730 expert，可进行二维、静态和实时三维超声检查，探头为经腹容积探头。首先使用二维超声成像对胎儿进行详细的检查并行常规测量［1］，初步判断胎儿有无畸形，然后利用四维超声成像方法，将探头置于感兴趣区，如面部、手、足、脊柱等部位，选择4D 模式，调整取样框大小，屏幕上即出现胎儿特定部位的实时三维图像，缓慢移动探头对胎儿特定结构进行跟踪扫查，重点显示疑有畸形部位的动态图像。异常部位需进行2～4 次扫查，采用表面成像法观察颜面及肢体结构，经检查疑有胎儿畸形者于产后或引产后进行跟踪随访。

2 结果

本组资料6 000 例中发现胎儿畸形60 例，其中全前脑1例，前脑无裂伴Dandy-Walker 及唇腭裂1 例，无脑畸形1 例，露脑畸形2 例，脑膜膨出2 例，唇裂5 例，唇腭裂2 例，颈部淋巴水囊瘤4 例，胸腹壁缺损内脏外翻3 例，脊柱裂3 例，手足畸形4 例，成骨发育不全4 例，肢体－体壁综合征1 例，脐膨出2 例，脐带囊肿3 例，先天性心脏病右室双出口2 例，先天性心内膜垫缺损1 例，十二指肠闭锁2 例，单脐动脉7 例，胸腹腔积液3 例，先天性多囊肾3 例，单肾缺如1 例。漏诊1例，为单纯性腭裂，因胎儿体位影响，无法显示。10 例因羊水过少或胎儿体位影响四维成像失败。

3 讨论

四维彩超成像是应用经腹容积探头多切面连续采集图像，通过计算机同步立体图像数据处理技术获得观察目标不同部位的实时动态三维图像。其应用于产科，能够实时捕捉到胎儿的宫内活动。四维超声相比较二维超声具有准确、直观的特点，且其能从冠状面、矢状面以及横断面对胎儿进行观察，对胎儿表面结构的观察更加精细、准确。它能够更清晰的显示胎儿结构，且与胎儿真实的解剖形态学特征较为吻合，其表面成像模式能够很容易被孕妇理解，对家属和医生来说更加直观，尤其在胎儿体表结构如头颅、颌面部、脊柱、四肢方面的诊断符合率明显的高于二维超声。四维超声检查不仅可以获得胎儿的立体图像，还可以跟踪胎儿运动，实现实时显示胎儿在宫内活动情况，可增强操作者的自信心，它从多角度显示图像，实时跟踪胎儿运动，可对胎儿肢体畸形及伴发的运动障碍提供明确信息，精确评估缺陷程度，使诊断更加准确［2］。实时三维超声以它特有的立体成像功能，多普勒能量模式，三切面模式，在一定程度上弥补了二维超声的不足。因此应用四维超声立体成像已成为产前胎儿畸形诊断的首选方法，明显提高产前胎儿畸形诊断率。

四维超声应用于产科能排除的胎儿畸形主要为:(1)胎儿面部畸形:主要可观察唇腭裂、独眼、喙鼻、无脑畸形、露脑畸形等。(2)躯干体表畸形:主要可观察胎儿体表肿瘤、脊柱裂脊膜膨出、胸腹壁缺损(腹裂、脐膨出)等。(3)四肢畸形:主要可观察骨骼发育不良及肢体局部畸形，如手足畸形(足内翻、足外翻、多指、并指)、联体畸形等。(4)其他畸形:腹部内脏器官及心脏方面的畸形［3］。

四维超声亦是依据影像进行诊断，其诊断基础为形态学的改变，胎儿结构形态改变大者，检出率高，形态改变小者，如颜面部及指趾的异常，检出率低［4］。有妊娠晚期，羊水较少，角度不合适，极易漏诊。获得良好的成像效果需要具备一定的前提条件:(1)四维超声是建立在二维超声的基础上，获得标准的二维超声切面图像对四维超声的成像效果有很大关系。(2)有足够的羊水衬托，即被观察部位与子宫前壁之间有足够的羊水，如羊水过少或紧贴子宫前壁，则四维成像不清晰。(3)观察时机的选择，最好是孕22～28 周之间的孕妇，此时羊水相对较多，胎儿在宫内活动空间相对较大，且活动较频繁，四维成像效果佳。(4)胎儿有良好的胎姿，即胎儿正侧面对着探头，且无肢体及脐带等遮挡，若胎儿因体位影响如背对着探头而无法显示其颜面部成像，此时可嘱孕妇采取侧卧位，或适当活动，以改变胎姿。因此，选择最佳检查时机与娴熟规范的操作技巧，结合二维图像，对提高诊断正确率，减少漏诊至关重要。

作为二维三维更为有力的补充，四维超声必将有广阔的发展。但受仪器体积大，笨重，检查条件限制，检查费用高，并不能代替二维超声。本组资料中漏诊1 例唇裂，就是由于胎位不当，且周围羊水过少，虽然孕妇多次行走后，后来复查时仍面部显示不清。因此，超声医师要正确认识超声产前诊断的漏诊原因，采用多切面，多体位，多次联合检查的方法，最大限度地减少产后缺陷的漏诊。

四维彩超大大提高了医生对先天性疾病诊断的信心，对唇裂、脊柱形状异常，骨骼的发育异常等的显示更为直观，易于理解，为孕期保健，产前胎儿畸形的筛查提供了一项重要手段，为临床医生提供了重要的诊断信息，有利于优生优育，为降低出生人口缺陷提供了有利保障，成为产前诊断胎儿畸形常规重要不可替代的方法，在产科诊断中有更广阔的前景，并有重要的临床应用价值。

［1］ 解丽梅，蔡爱露，刘守君.胎儿四维超声成像的初步研究［J］.中国超声医学杂志，2002，18(4):296-298.

［2］ 蔡爱露，解丽梅，竹内久弥，等. 三维超声对胎儿正常唇及唇裂的诊断评价并与传统二维超声诊断对照分析［J］. 中国超声医学杂志，2001，17(3):218-220.

［3］ 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2004:596.

［4］ 王 威.实时三维超声对胎儿成像的探讨［J］.中国超声诊断杂志，2006，7(7):539.