王玥玥

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤且发病率逐年上升，随着对乳腺癌发病机制认识的不断深入，术后综合治疗措施的不断完善，发达国家对早期乳腺癌已广泛开展保乳手术。大量临床研究证明对早期乳腺癌正确应用保乳手术同样可取得根治效果，减轻心理创伤，提高患者的生活质量。我院2007年10月-2010年5月对30例早期乳腺癌患者行保乳手术和术后调强放疗联合化疗，现将疗效观察报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例初治患者均为女性，年龄35～60岁。肿瘤位于左侧14例，右侧16例。全部病例均行肿瘤切除加腋窝淋巴结清扫，肿块＜3 cm，肿瘤边缘距乳晕均＞3 cm，皮肤胸肌未受侵，乳头无溢液，同侧腋窝无肿大淋巴结，术前无远处转移，患者要求保乳。按1997年UICC分期，ⅡA期

19例，ⅡB期11例。病理，浸润性导管癌25例，浸润性小叶癌5例。

1.2 治疗方法 包括手术治疗、术后综合治疗及化疗。

1.2.1 手术治疗 全身麻醉或硬膜外麻醉下，取平卧位，患肢外展，所有患者行肿块所在乳腺的区段切除术。切除范围包括该区域的皮肤，皮下脂肪，完整肿块，肿块周围正常乳腺组织1～2 cm，胸肌筋膜，标本上下左右四缘分别作标记后快速冰冻切片检查，确认切缘阴性，清扫腋窝淋巴结范围包括一、二组淋巴结。

1.2.2 术后综合治疗 所有患者术后4～16周行全乳腺照射+锁骨上腋顶淋巴结照射。CT模拟定位:患者仰卧于负压固定袋上，患侧上肢外展上举，保证患侧乳腺充分暴露，激光灯标识体表标记，放置标记物标识扫描范围及切口位置。扫描时培训患者平静呼吸，扫描范围:胸廓入口上5 cm至肺底下5 cm，并依据乳腺大小和定位标记放置部位调整CT扫描下界。将CT图像通过网络系统传输至治疗系统。在治疗计划系统上确定GTV(肿瘤区)和PTV(计划靶区)。PTV范围:上界为胸廓入口，下界乳腺皱褶，内界体中线，外界腋中线。前界皮下5 mm，后界乳腺与胸壁交界。GTV(肿瘤区)为瘤床范围。并勾画重要器官和组织，包括肺，心脏大血管等。照射方式为调强放疗，放射源为6mvX线，90%剂量曲线包括PTV(计划靶区)，200 cGy/次，每日1次。剂量50 Gy/25次后局部瘤床加量10 Gy/5次，采用6～9 Mev，总剂量60/30次。需预防照射锁骨上区者单独设锁骨上野，剂量50 Gy/25次。

1.2.3 化疗及内分泌治疗 同期化疗4～6周期，方案为CAF(环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)，AC+T(阿霉素+环磷酰胺+泰索帝)方案。雌激素受体阳性患者行三苯氧胺或来曲唑内分泌治疗。

1.3 评价标准 毒副反应评价:标准采用RTOG(放射肿瘤治疗协作组)急性放射性皮肤反应5级评价标准。美容效果评价标准:采用定性评估标准。Harris等于1979年提出，按美容效果优劣分为4等:(1)佳:病例乳腺外形与对侧相同。(2)良:病侧乳腺;与对侧稍不相同，差异不明显。(3)一般:与对侧有明显不同，但无严重畸形。(4)差:病侧乳腺严重畸形。

1.4 随访 全部病例随访1年以上。

2 结果

2.1 临床疗效 1年生存率为 98.1%，2年生存率为92.3%，3年生存率为90.4%，3年局部复发率为5.77%，乳房美容效果满意率为90.4%。

2.2 并发症 急性放射性皮肤反应:将放疗开始至放疗结束后3个月内出现的皮肤放射反应定义为急性放射性皮肤反应。急性放射性皮炎5例，给予对症治疗，均未中断放疗。

3 讨论

乳腺癌是对女性生命威胁最大的恶性肿瘤之一，20世纪90年代初世界范围内每年约有80万新发病例。我国近年来的发病率逐渐上升，尤其在大中城市。乳腺癌的治疗原则是包括手术，放疗，化疗和内分泌治疗在内的综合治疗。乳房保留治疗的发展是与放射治疗进步相辅相成的，凡是缩小手术创伤的努力都协同放射治疗来达到与原手术方案相同的疾病控制率，同时放射治疗补充手术治疗在局部控制疾病方面的不足[1]。目前在欧美各国用保留乳房的保乳手术和放疗的综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一。早期乳腺癌保乳治疗的原理是用手术切除乳腺癌原发病灶，用中等剂量放疗控制乳腺内亚临床病灶，达到与改良根治术相同的疗效，但保留完整的乳房，有很好的美容效果及功能。大量文献资料证明这种综合疗法，无论在长期生存率方面，还是在局部控制率方面，其疗效均和根治术或改良根治术相同[2]。保乳术+放疗的局部控制率与根治术疗效相同，保乳术加术后放化疗已成为ⅠⅡ期乳腺癌患者的首选治疗方法。EBCTCG Meta分析显示，保乳手术加放疗10年局部复发率为7.7%，而不加放疗10年局部复发率高达22%。放射治疗在保乳治疗中的地位已不容置疑，目前的技术进展更注重于减轻放射损伤和提高美容效果。乳腺的外形轮廓复杂，常规照射剂量分布均匀性难达到要求。由于乳腺上下部外形的变化，导致乳腺不同部位的宽度和源皮距的不一致使得靶区剂量不均匀，差异可高达20%。调强放疗为进一步提高乳腺癌切线照射的剂量提供了可靠的方法。调强放疗必须同时满足以下2个条件:(1)在照射方向上，照射野的形状必须与病变(靶区)的形状一致;(2)要使靶区内及表面剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整[3]。调强放疗可明显改善乳腺内剂量分布均匀性并减少肺和心脏照射体积和剂量，无放射性肺炎及湿性皮肤反应等严重并发症发生，说明调强放疗靶区内剂量更加均匀。Hong等于1999年报告了应用调强放疗的技术照射全乳腺，与常规的切线照射加楔形板的技术相比，左侧乳癌对冠状动脉区域的照射范围减少了25%，对侧乳腺的照射剂量降低42%;同侧肺接受剂量＞46 Gy的范围减少了31%，靶区内的剂量分布更为均匀，尤其是乳腺上下部的剂量均匀性得到了明显改进[4]。

总之，早期乳腺癌实施保乳手术加调强放疗，化疗近期疗效显著，美容效果好，是早期乳腺癌治疗的趋势。

[1]蒋国梁.现代肿瘤放射治疗学[M].上海:科学技术出版社，2003:542.

[2]殷蔚伯.肿瘤放射治疗学[M].第4版，北京:中国协和医科大学出版社，2007:1171.

[3]胡逸民，谷铣之.适性放射治疗-肿瘤放射技术的进展[J].中华放射肿瘤杂志.1997，6(1):8-11.

[4]殷蔚伯.肿瘤放射治疗学[M].第4版，北京:中国协和医科大学出版社，2007:1178.