何海权 林万里 陈 颖 龚兰娟 谢锡浩

(广东高州市人民医院胸外科，广东 高州 525200)

电视胸腔镜手术(VATS)是现代高科技和传统外科手术相结合的产物，是一种全新的手术方法。它具有安全、微创、有效等特点，不切断胸壁大块肌肉和神经，因此患者术后疼痛轻、并发症少、住院时间短、符合美容要求。目前广泛应用于胸外科的各个领域，急性脓胸是VATS治疗理想的适应症之一。我院自2009年1月～2012年7月，对50例急性脓胸进行了电视胸腔镜下治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组50例中男33例，女17例；年龄16～75岁，平均45岁；右侧脓胸28例，左侧脓胸22例。按病变范围分，全脓胸21例，局限性脓胸29例；34例由肺部感染或胸膜炎引发，3例为胸部手术后引流不通畅引发，13例为外伤引起血气胸后导致脓胸，平均病程为2周～6周。患者术前均有不同程度的炎性反应症状及呼吸道症状，经保守抗感染及多次性胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流术治疗，效果不佳。早期脓胸渗出液呈淡黄色，稀薄，白细胞计数不高，胸瓶内胸水久置后可见纤维素性絮状物漂浮其间。所有患者均起病急，13例患者持续发热，大部分患者白细胞计数及中性粒细胞明显增高，所有患者胸片X线检查、胸部B超检查 及胸部CT检查均有阳性影像学表现，多数病例术前已静脉应用抗生素，10例患者细菌培养阳性。

1.2 治疗方法

术前均予抗感染及全身营养支持治疗，做好术前准备检查及工作。术前行胸部CT及胸部B超定位，以选择合适的切口位置。手术时均采用双腔气管插管全麻，健侧肺通气，并取健侧卧位，对全脓胸患者实施胸腔镜下标准切口，对包裹性脓胸患者，依据术前胸部B超定位及胸部CT结果选择胸腔镜切口。一般在腋中线第七肋间或脓腔最低位和脓腔最大位做一约1．5 cm长的切口，切开皮肤及皮下组织、肋间肌后钝性沿肋骨上缘分离，刺破胸膜，先用手指进胸探查、分离防止损伤有粘连的肺组织，若感觉无明显粘连，则用吸引器吸净脓液后置入10 mm Trocar，将胸腔镜置入，观察积液、包裹及分隔情况。病变若为急性渗出期，则只需再切一个1.0 cm的小切口置入吸引器吸尽脓液即可。若病变为纤维素期，可见胸腔内有较多纤维素粘连带及纤维分隔，胸膜充血明显，肺组织尚柔软，表面有脓苔及纤维膜，尚未形成纤维板。麻醉师鼓肺时肺膨胀好，在胸腔镜引导下再做1～2个切口，用吸引器头和无齿卵圆钳打开分隔同时将脓苔及纤维膜清理，注意清理叶间积液，防止术后叶间积液，若感觉粘连较紧密不易分离，呈胼胝状，观察肺表面可见纤维板形成，麻醉师鼓肺时肺膨胀不全，则在胸腔镜下做一大约6 cm长的辅助小切口，在胸腔镜直视下把脓苔清除并行脓胸清理、脏层胸膜纤维板剥脱术。术后用大量温生理盐水反复冲洗胸腔，再予过氧化氢冲洗胸腔，再次以温生理盐水冲洗干净，麻醉师进行膨肺观察漏气情况及肺膨胀情况，对肺表面多点少许漏气者可予奈维修补即可，而漏气严重者，可用1号丝线做褥式缝合并予奈维修补。最后关胸前倒入灭滴灵200 ml。术后留置1～2条胸管以利术后胸腔积液引流及肺复张。

1.3 术后处理

全身抗感染选用抗生素应根据胸水及痰液细菌培养和药物敏感试验结果。术后当引流液清亮、胸管无漏气，且引流量连续2 d少于50 ml/d，X线胸片显示无气胸及积液时，即可拔除胸腔引流管。术后加强祛痰、雾化及积极鼓励患者咳嗽，拍背、下床活动及深呼吸等肺功能锻炼。

2 结 果

50例患者均顺利完成手术，术中患者心电图、血压、血氧饱和度平稳，麻醉平稳。术后所有患者的体温在1周内降至正常，10天血象恢复正常。出院后2个月复查，临床症状缓解、胸片检查示脓腔基本消失35例，临床症状改善、胸片检查示脓腔缩小3/4以上15例。总有效率100%。随访6个月无脓胸复发。出院后2个月肺功能明显改善。

3 讨 论

既往，对急性脓胸患者多采用局部反复胸腔穿刺抽脓、胸腔闭式引流、连续反复冲洗、全身抗感染及营养支持等保守治疗，疗程长，疗效差，肺功能影响大；而开胸手术创伤大，恢复慢，患者痛苦大，有时甚至待纤维板形成后再行纤维板剥离术，但对引流不佳或者包裹性积液患者疗效欠佳[1]。另外抗生素往往对已形成的脓胸作用不大。笔者认为，急性脓胸的治疗原则是积极控制胸膜感染，尽快排除脓液，闭合脓腔，促进肺复张。自电视胸腔镜外科问世以来，微创外科日益受到重视。电视胸腔镜具有安全微创及有效的特点，以广泛用于胸外科各个领域。电视胸腔镜手术可以在直视下进行脓胸的清创及早期胸膜纤维板剥离术，因此适用于急性脓胸的外科治疗[2]。但并不是所有脓胸均适宜行胸腔镜手术，这就需要掌握手术时机，美国胸科协会(ATS)依据脓胸的病理演变规律，将脓胸分为三期，这种分期为选择治疗方法提供了依据。I期渗出期，Ⅱ期脓液形成期，Ⅲ期纤维机化期。例如I期渗出期前2周仅需行闭式引流及抗生素治疗即可痊愈，而渗出期后2周至脓液形成期，因分隔、包裹形成及脓液粘稠不易通过闭式引流及抗生素治疗，这时就需要尽早通过胸腔镜手术清除脓苔，揭破纤维分隔包裹、同时尽可能完全地剥离肺表面纤维膜，促使肺充分复张而达到消灭脓腔的效果，而纤维机化期行胸腔镜手术不能达到与常规开胸手术相同的效果，故应列为胸腔镜手术禁忌证。

因此电视胸腔镜治疗急性脓胸亦有其适应证：①经内科正规抗菌治疗1周以上疗效不明显者。②脓液黏稠或胸腔内形成多房分隔，经胸腔穿刺或胸腔闭式引流效果不理想者。③经充分胸腔引流仍有肺膨胀不全者。④手术并发症引起的脓胸早期。⑤胸外伤引起的血胸经胸腔闭式引流术治疗效果不理想者。另外，术中发现胸腔内粘连紧密操作困难者，应及时改为开胸清理术，以免产生不必要的副损伤[3]。

胸腔镜手术时最好采用双腔气管插管全麻，这样可以使患侧肺随意萎陷及复张。切口位置的选择非常关键，一般根据术前胸部CT及胸部B超定位点而定，多取脓腔最低位尽量靠近第7肋间腋中线做胸腔镜入口。以手指进胸探查、分离防止损伤有粘连的肺组织，若感觉无明显粘连，则用吸引器吸净脓液后置入10 mm Trocar，将胸腔镜置入，观察积液、包裹及分隔情况。之后在胸腔镜引导下确定其他1～2个操作切口及辅助切口进行清除脓苔及脓液。用吸引器头和无齿卵圆钳打开分隔同时将脓苔及纤维膜清理，注意清理叶间积液，防止术后叶间积液。镜下可有清晰的视野来清理和刮除脓苔、纤维膜，对肺脏损伤小，保证了手术的安全性，并可清除胸腔内死角，及时发现支气管胸膜瘘，一并予以修补或切除[4]。而对脓腔以外的胸膜粘连区，在不影响肺复张的情况下我们主张尽量不要剥离，既可减少无谓的肺组织损伤和毒素吸收，又利于术后肺复张。

综上所述，应用电视胸腔镜手术治疗脓胸具有创伤小、手术时间短、术中出血少、减少并发症、术后恢复快等优点，且疗效确切，治愈率高，值得在临床上广泛推广。但要把握手术时机，同时也要把握好手术的适应症，这样才能充分发挥电视胸腔镜的优点。

[1] Cetindag I B，Neideen T，Hazelrigg S R．Video-assisted thoracic surgical applications in thoracic trauma[J]．Thorac Surg Clin，2007，17(1)：73-79．

[2] Bo Young Kin,．Bong Suk Oh．Won Chae Jang．et al．Video-assisted thoracoscopic decortication for management of postpneumonic pleural empyema[J]． The American Journal of Surgery，2004，188(3)：321-324．

[3] 苏学利 赵辉，应用电视胸腔镜治疗急性脓胸21例体会[J]．当代医学，2011，17(3)：108．

[4] Ayed AK，AL-Din HJ．The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J]．Chest，2000，118(1)：235-238．