李 青 黄 春

(湛江中心人民医院内分泌科，广东 湛江 524000)

胰岛素抵抗在2型糖尿病的发生发展过程中起着重要的作用。胰岛素抵抗与心血管疾病的危险因素如中心性肥胖、高血压、高甘油三酯血症以及低的高密度脂蛋白有着直接的关系。心血管疾病是2型糖尿病的主要死亡原因，胰岛素抵抗被认为在2型糖尿病与心血管疾病的联系中起重要作用。颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的典型表现。本研究拟明确2型糖尿病患者胰岛素抵抗(HOMA—IR)、高胰岛素血症(空腹胰岛素水平)以及胰岛素曲线下面积(胰岛素释放试验)是否是颈动脉粥样硬化的独立危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料连续入选60例2型糖尿病患者，均进行口服葡萄糖耐量试验(OCTT)、胰岛素释放试验及颈动脉超声检查。排除严重的肝肾疾病、感染性疾病、心衰、糖尿病酮症及酸中毒。其中男33例，女27例，年龄35～73岁，平均(55．4±10．2)岁，病程l个月～18年，平均(7．1±3．9)年，糖尿病的诊断均符合WH01999年诊断标准。记录患者一般临床指标：体质指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbAlc)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)及甘油三酯(TG)。

1.2胰岛素抵抗及胰岛素曲线下面积计算胰岛素抵抗评估采用稳态HOMA—IR，HOMA—IR=(FBG×FINS)/22．5。胰岛素曲线下面积(AUC)采用不规则梯形面积计算公式计算。依据HOMA—IR指数将患者分为高(A组)、中(B组)、低(C组)指数3组各20例。

1.3颈动脉粥样硬化的评估 依据颈动脉内膜中层厚度(IMT)评估颈动脉硬化，颈动脉IMT的测定：采用彩色超声仪检测．患者取仰卧位，检查部位包括颈总、颈内动脉，于颈总动脉分叉近端1 cm处后壁或IMT最厚处测量．颈动脉后壁纵向超声显像为相对较低回声分隔的两条平等亮线，内线与外线的间距即为IMT。每位对象测量3次IMT，取测量值的平均值为平均颈动脉IMT。

2 结 果

2.1一般临床指标的比较依据HOMA．IR分组后，胰岛素抵抗指数较高的A组的病程、HDL、FBG、FINS、AUC及IMT与胰岛素抵抗指数较低的C组比较差异显著(表1)。

表1 依据HOMA—Ill分组糖尿病患者IMT及其他临床指标比较

注：与C组比较，*P<0.05；与8组比较，#P<0.05

2.2各因素与IMT相关性分析经直线相关分析，各因素与IMT相关结果见表2。IMT与病程、BMl、HbAlc、SBP、LDL、FBG、FINS、HOMA．IR及AUC相关。

表2 不同临床指标与IMT相关性分析

表3 各因素与IMT独立相关分析

2.3各因素与IMT独立相关性分析经多元回归分析。各因素与IMT独立相关结果见表3。IMT与病程、FBG、FINS、HOMA—1R及AUC独立相关，与BMl、HbAlc、SBP及LDL无明显相关关系。

3 讨 论

本研究结果表明颈动脉内膜中层厚度随HOMA—IR增高而显著增加，且与HOMA—IR呈正相关，其他相关的危险因素包括：病程、FBG、FINS以及胰岛素曲线下面积(AUC)，与年龄、BMl、HbAlc、SBP、DBP、HDL、LDL、TG以及Tc无明显相关关系。

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，发生的血管不同及粥样硬化程度不同，引起的后果随之不同。糖尿病人群中冠状动脉粥样硬化发生率高，是主要的大血管慢性并发症。早期动脉粥样硬化主要由血流中的脂质沉积于血管内膜，形成脂纹导致内膜增厚。与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者颈动脉的变化可提早10多年。近年来，颈动脉彩色超声作为简单、无创以及可重复的动脉内膜功能的评估手段被广泛应用于临床。对颈动脉中层内膜厚度的测量可以评估心血管危险因素对血管气传导率(conductance vessels)以及动脉粥样板块形成的影响。研究表明IMT与冠状动脉内皮功能以及心血管事件发生密切相关，由于这种方法具有的优势甚至可以在进行大规模临床干预研究时将IMT作为心血管事件的预测因素。

Ohnishi等研究表明胰岛素抵抗与冠心病的发生密切相关，其他危险因素还包括血压、BMl、TG以及LDL，而IMT是冠心病的重要预测指标，本研究结果亦提示胰岛素抵抗以及血糖控制不佳是IMT的独立相关危险因素。临床研究发现甚至无症状的动脉硬化者已经有了胰岛素抵抗．胰岛素参与动脉粥样硬化的形成是导致冠心病的原因之一。胰岛素抵抗与内皮细胞的损伤、平滑肌细胞的增殖及脂质代谢的紊乱都有关系，胰岛素抵抗可通过下列机制直接或间接促进动脉粥样硬化的发生：损伤血管内皮细胞、刺激血管平滑肌细胞的增殖、引起脂质代谢紊乱、导致高血压及高血糖，上述因素均对冠心病的发生以及预后有重要作用。

目前，糖尿病在我国发病率日益增高，心血管病则是影响我国人民群众生命健康的第一位杀手．糖尿病合并冠心病冠状动脉病变弥漫且严重，治疗效果不佳，故应早期筛查糖尿病性血管病变，予以早期干预．以及预测冠状动脉病变的严重程度，以选择最佳治疗方案。本研究结果提示IMT与胰岛素抵抗以及糖尿病的控制密切相关．作为一种无创、简单而且可重复的检查方法，在糖尿病及冠心病患者中值得推广，对2型糖尿病患者胰岛素抵抗及心血管并发症有一定预测作用。

[1] Weyer C，Bogardus C，Mort D M，et al．The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus[J]．J Clin Invest，2006，104(6)：787-794．

[2] Bonora E，Kiechl S，Willeit J，et al．Population—based incidence rates and risk factors for type 2 diabetes in white individuals：the Bmneck Study[J]．Diabetes，2009，53(7)：1782-1789．

[3] Lebovitz H E．Insulin resistance-a common link between type 2 diabetes and cardiovascular disease [J]．Diabetes Obes Metab， 2006，8(3)：237-249．

[4] Lorenz M W， Markus H S，Bots M L，et al．Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness： a systematic review and meta—analysis[J]．Circulation，2007，115(4)：459-467．

[5] Barac A， Campia U， and Panza J A． Methods for evaluating endothelial function in humans[J]7．Hypertension，2007，49(4)：748-760．

[6] Kyoichir0 7Fsuchiya，Chisato Nakayama，Fumik0 1washima，et al． Advanced endothelial dysfunction in diabetic patients with multiple risk factors；Importance of insulin resistance[J]．J AtherosclerThromb，2004．14(6)：303-309．

[7] Gokce N，Keaney J F Jr，Hunter L M，et al．Predictive value of noninvasively determined endothelial dysfunction for long-term cardiovascular events in patients with peripheral vascular disease[J]．J Am Coil Cardiol，2008，41(10)：1769-1775．

[8] Yip J，Facchini F S，Reaven G M．Resistance to insulin-mediated glucose disposal as a predictor of cardiovascular disease[J]．J Clin Endoerinol Metab，2005，83(8)：2773-2776．

[9] Park S W，Kim S K，Cho Y W，et al．Insulin resistance and carotid atherosclerosis in patients with type 2 diabetes[J]．Atherosclerosis，2009，205(I)：309-313．

[10] 管玉龙，孙宁玲．胰岛素抵抗与冠心病[J]．心肺血管病杂志，2010，19(3)：239-241．

[11] 武煦峰．冠心病胰岛素抵抗的研究进展[J]．实用中西医结合l临床，2008，8(4)：90-92．