魏立伟 王志伟 权松涛 高 燕

(洛阳正骨医院运动医学科，河南 洛阳 471000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament ACL) 系稳定膝关节的重要结构，损伤后会造成明显的膝关节不稳，进而引起关节内部结构的进一步损伤，最终导致膝关节过早退变。因此对于ACL损伤，早期的正确诊断和治疗非常重要[1]。目前关节镜下ACL重建术已经成为ACL重建的标准术式[2]。我科于2010年11月～2012年03月采用自体腘绳肌肌腱单束等张重建ACL损伤患者34例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集我科2010年11～2012年3月有完整随访资料的ACL损伤患者34例，男性24例，女性10例，年龄18～45岁，平均年龄29.3岁，其中单纯ACL损伤11例，合并半月板损伤27例，合并侧副韧带、后交叉韧带损伤7例，所有病例均在关节镜下行四股腘绳肌腱重建ACL术，术后随访6个月～1年，效果满意。

1.2治疗方法 常规先行膝关节镜下探查，明确关节内损伤情况，确定韧带损伤需行重建手术后，遂行取腱术，具体手术方法如下：屈膝90度，取胫骨结节偏内侧1.5 cm左右斜切口，注意避开隐神经髌下支，用取腱器制取半腱肌和股薄肌肌腱，远端最好保留少许骨膜以利腱骨愈合，随后手术分两组进行，一组将取下的肌腱进行修整对折合成四股用0号可吸收线编织缝合，保证长度>7 cm后，并测量肌腱的最大直径，行预牵张备用。另一组同时行关节腔清理，修整韧带残端及损伤的半月板。

1.3韧带隧道定位及固定 将胫骨定位瞄准器尖端置于原ACL胫骨止点中心略偏后位置，由胫骨结节内侧向关节呈45～50度方向钻胫骨骨隧道至关节内。刨刀适度刨削胫骨关节内口和骨隧道，以减少其对移植物的切割，股骨止点选在原附着点后上方10点半方向或1点半方向，钻取股骨隧道，用肌腱导引针将肌腱自胫骨隧道拉入关节内，穿入股骨隧道内，至少保持移植肌腱20～30 mm进入股骨隧道，用可吸收螺钉(美国强生公司生产)从关节内由内向外固定股骨端。随后屈膝30度左右，拉紧移植肌腱，经关节腔外亦采用挤压螺钉固定胫骨端。

1.4术后处理 抬高患肢，切口适度加压包扎，术后关节腔负压引流48小时，同时预防性使用抗生素，麻醉过后规则行直腿抬高训练。术后2周行患膝被动屈伸锻炼，力争使关节活动度接近90度左右，同时佩戴铰链型支具，术后6周患肢伸直位部分负重活动，术后10～12周左右去除支具，逐渐恢复日常活动，术后半年复查无异常后逐渐恢复一般体育运动。

2 结 果

所有患者术后无明显并发症发生，随访6～12个月，其中3例患者术后出现关节松动，Lachman试验弱阳性，1例患者重建韧带发生再次损伤，术后半年行翻修术后恢复行走，余患者均获得满意效果。

3 讨 论

ACL损伤是一种常见的运动损伤，早期强调的保守治疗现已基本被摒弃，近二十年来，关节镜下ACL重建手术已经成为治疗ACL损伤的标准手术方式。众所周知，ACL重建手术关键点集中在移植物的选择、固定方法、隧道的定位以及术后康复训练等多个方面。

首先ACL重建的移植物大体可分为：自体移植物、同种异体移植物和人工合成韧带替代物三类。其中自体移植物多采用两端带骨块的中1/3髌腱和多股腘绳肌腱等，然存在创伤、导致取腱并发症等一系列问题。同种异体肌腱取材相对广泛，但存在感染疾病、排异反应以及价格昂贵等不利方面。而现常用的LARS人工韧带，是由法国Laboureau于1985年应用聚酯材料(聚对苯二甲酸乙二醇脂)，模仿人体韧带的解剖结构和生物力学原理设计而成，具有满意的抗疲劳强度和组织相容性，是一种理想的移植材料[3]，但同样存在价格昂贵等缺点，故此，各类移植物在临床应用中各有利弊。此前王志伟[4]等研究报道，采用自体腘绳肌腱重建ACL可获得满意的中期疗效。本组34例患者均采用自体腘绳肌腱进行ACL重建手术，具有手术切口小，操作方便，供腱区并发症少等优点，临床效果良好。当然，如何更加牢固的固定及如何促进腱骨愈合一直是学者们研究的热点。良好的固定可满足患肢早期运动、肌肉锻炼与负重的要求，为最终的膝关节功能恢复打下基础。固定方法的选择因移植物和手术技术的不同而不同，且股骨和胫骨侧亦不尽相同。大体可分为：隧道内固定和皮质外固定，研究表明[5]：可吸收挤压螺钉的抗拉出强度不差于金属挤压螺钉。我们采用的是可吸收挤压螺钉隧道内固定，操作简便、可靠，效果均比较满意。无论采取何种固定方式，精准的定位都是手术成功的重中之重。错误的定位可直接导致手术的失败或术后并发症的发生。保留ACL胫骨止点残端有助于胫骨隧道定位点的选择，残端同时可以包埋移植肌腱，促进术后愈合。股骨隧道入口定位于髁间窝的外侧面后上方，制备股骨隧道时必须谨慎、小心，以免股骨髁骨皮质发生劈裂进而影响止点固定的牢固性。韩晓鹏[6]等对55例关节镜下ACL重建患者行过伸位Χ线侧位测量，提示股骨止点位置偏股骨髁间窝顶后方，大致位于Blumensaat线前方65%～69%是理想的定位点。ACL术后有计划的、循序渐进的功能锻炼是患肢功能恢复的关键，本组ACL重建术后患者用膝关节铰链支具保护10～12周，期间进行有计划的分期功能锻炼，疗效良好。

总之，我们采用关节镜下界面螺钉固定自体腘绳肌腱治疗ACL损伤，手术创伤小，并发症少，临床中期疗效满意。当然，关节镜下ACL重建术涉及多方面的技术环节，某些环节尚存有争议或是目前研究的热点，为此还亟待进一步深入研究和实践。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印凯. 实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社，2005:3.

[2] 冯华,姜春岩. 关节镜疑难病例精粹[M].北京:北大医学出版社，2011:5.

[3] Ranger P,Dahan P,de Oliveira E, et al. Acute knee dislocation，evaluation of reconstructive surgery using artificial ligaments[J]. J Bone Joint Surg Br Proceedings, 2008,90-B(Suppl 1): 113-121.

[4] 王志伟,权松涛,刘言宏. 关节镜下可吸收螺钉固定四股腘绳肌腱治疗前交叉韧带损伤[J].中医正骨,2009,21(7):41-42.

[5] Brand JC Jr, Nyland J, Cabom DN, et a1. Soft-tissue interference fixation：Bio- absorbable screw versus metal screw[J].Arthroscopy, 2005,21(8): 911-916.

[6] 韩晓鹏,纪斌平. 前交叉韧带重建术止点定位的临床研究[J].中国矫形外科杂志, 2008,16(8): 574-576.