文/石孝军

2012年8月30日，国家发展改革委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，针对城居保、新农合大病负担重的情况，提出要引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。一石激起千层浪。究竟什么是“大病保险”，如何界定大病，“大病保险”制度又该怎样建立，各界反应不一。

厘清大病保险，需从我国“多层次”的医疗保障体系说起。按照顶层设计，“多层次”的医疗保障体系分为基本保障和补充保障两大层次。目前，我国基本保障层面的制度安排，分别为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农合。基本保障层面外，有重特大疾病保障机制和医疗救助机制，以及商业医疗保险作为补充。其中，城镇职工“大额医疗互助”以及“公务员医疗补助”，就是为解决职工和公务人员发生超过基本医疗保险制度封顶线部分的医疗费用负担问题而建立的补充保险。医疗救助制度由民政部门组织实施，主要针对特殊困难人员。商业医疗保险也有“大病保险”，由商业保险公司根据市场机制自主经营、自负盈亏。当被保险人患了规定的“大病”时，由保险公司给予适当经济补偿。

因此，城乡居民大病保险制度，是指通过一定的筹资机制，对参保患者医疗费用高于基本医保待遇封顶线之上的部分费用进行保障的一种安排，是国家基本医疗保险制度的延伸和拓展，是对基本医疗保险的重要补充。

建立城乡居民大病保险制度，是进一步完善城乡居民医疗保障体系，切实减轻城乡居民大病负担的应有之义，中央有要求，居民有热切期盼，已是当务之急。问题的关键是，根据六部委要求，要引入市场机制，政府制定政策，具备资质的商业保险公司负责经办运营。目前各地人社部门正在积极开展此项试点工作，但部分地区在推进过程中，出现了因政策设计的利润空间过窄，致使商业保险“流拍”，以致拒绝“承包”城乡居民大病保险业务的事例。

引入市场机制，交由商业保险公司经办城乡居民大病保险，或许能发挥市场机制的作用，提高运行效率和服务质量，也有利于减轻政府的兜底责任和经济负担，但问题也显而易见。

首先，城乡居民大病保险制度必须首先维持其公益性，而商业保险公司以营利为目的，如何合理权衡各方利弊及权责——既要确保城乡居民大病保险制度的公益性质，又要给予保险公司一定的利润率以不损害其参与经办的积极性——即合理界定保险公司的利润空间在实践操作上十分困难，其间利益博弈冲突在所难免。

其次，在当下我国社保经办管理服务体系已经日益健全、经办机构和服务网络已经深入乡（镇）村（组）的情况下，在现有的全民医保经办管理服务网络平台的基础上继续加载城乡居民大病保险，在解决基本医保报销的同时同步解决大病保障问题，水到渠成，成本最低。

第三，职工医保（含大病保险）由公益性的医保经办机构管理，成本由财政负担，社会效益显著，群众已然接受。若独将城乡居民大病保险交由商业保险公司经办，恐有失公平，城乡居民也未必“领情”。稍有“折腾”，将是多方不讨好，最终损害的还是参保群众的利益。

窃以为，当前引入市场机制参与城乡居民大病保险，可以先从基金的保值增值、政府购买商业保险公司的服务等方面入手，先行试点再循序渐进，逐步深入。这兴许才是当前办好这件事的入门之道。