朱振娜 张丽娟 王冉

(北京军区北戴河疗养院全军肾病中西医结合治疗中心，066100)

特重烧伤患者一般并发症较多，治疗棘手，护理难度大，死亡率高。合并或并发其他疾病时，治疗与护理则更为困难和复杂。我科于2010-09-15收治1例特重烧伤恢复期并发肾病综合征的患者，经过精心护理和积极治疗，患者于2010-11-23病情好转出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病史资料 患者，男性，44岁，主因全身重度烧伤5个月，双下肢水肿1个月于2010-09-15平车推入我科。查体：体温37.0℃，脉搏108次/min，血压160/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，身体前部及部分后背部大面积烧伤(患者不慎摔倒在高温铁水中导致烧伤)，现大部分已结痂愈合，只有双膝关节仍有皮肤破损，绷带包扎，双下肢中度水肿，心肺听诊未见明显异常。辅助检查，尿常规：蛋白＋＋＋，潜血＋＋＋，红细胞309个/HP；24 h尿蛋白定量5.57 g；血常规：血红蛋白104 g/L，红细胞3.89×1012/L，白细胞5.3×109/L，中性粒细胞72.4%，血小板288×109/L；血生化：谷丙转氨酶7 IU/L，白蛋白25.2 g/L，胆固醇3.38 mmol/L，三酰甘油1.62 mmol/L，尿素氮4.8 mmol/L，肌酐95.0 μmol/L，血糖4.46 mmol/L，钾3.33 mmol/L，钠134.7 mmol/L，氯100.8 mmol/L，钙2.52 mmol/L。胸片示：双肺纹理增多；心电图示：窦性心律，正常心电图；肾图示：双侧肾功能受损(梗阻)。

1.2 治疗及结果 患者入院后嘱患者低盐优质蛋白饮食，监测血压变化，记录24 h尿量，予保护肾功能、活血抗凝、利尿消肿、降血压、糖皮质激素、创面换药消毒等治疗，水肿减轻后行肾穿刺活检术。肾穿病理诊断：中至重度系膜增生性IgA肾病 (LeeⅢ级)，其中2个细胞性新月体形成，伴有肾间质小灶状单核淋巴细胞浸润。根据病理结果，行甲基强的松龙冲击治疗(共用4 500 mg)，并加用免疫抑制剂霉酚酸酯分散片。经住院治疗69 d后于2010-11-23病情好转出院。出院时患者一般情况良好，全身无水肿，全身烧伤创面无感染，双膝关节皮肤结痂。复查尿常规：蛋白＋＋，潜血＋，红细胞5个/HP；24 h尿蛋白定量：1.25 g。便常规＋OB：未见异常；血生化：谷丙转氨酶11 IU/L，白蛋白32.1 g/L，尿素氮6.8 mmol/L，肌酐61.0 μmol/L，血糖6.71 mmol/L，钾3.76 mmol/L，钠143.7 mmol/L，氯99.8 mmol/L，钙2.44 mmol/L。患者出院后每个月来院复查，现患者尿蛋白进一步减少，病情好转。

2 护理

2.1 一般护理 注意休息，由于背部烧伤面积小，采取仰卧位，但肾病综合征患者血液黏度高，保持一个体位不动，易发生动静脉血栓。故应定时更换体位(日间2 h更换一次，夜间4 h更换一次)，减少血栓形成概率。另外，也可以避免背臀部长时间受压，发生褥疮。饮食上予适量蛋白质、足够热能、多维生素、易消化的清淡食物。在入院早期，患者水肿明显，血浆白蛋白低，适当给予较高蛋白质1～1.5 g(kg·d)，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的并发症。水肿消退，病情缓解后宜摄入少量蛋白0.7～1 g/(kg·d)，限制蛋白入量可减缓慢性肾功能损害的发展[1]。蛋白质进食过少，不利于创面愈合。蛋白质以易消化的优质蛋白为主，如肉类、脱脂牛奶、蛋清等。保持大便通畅及口腔清洁，进餐前予口腔护理，促进食欲。

2.2 心理护理 良好的心理状态是危重病人尽快康复的前提。特重度烧伤对患者和家属在心理上都是重大的打击，再加上并发肾病，对患者更是雪上加霜。烧伤恢复期瘢痕不断地增长使患者出现不同程度的功能障碍、形态缺陷、畸形和经济损失，常导致患者出现悲观、绝望的心理，甚至产生轻生的念头[2]。针对患者不稳的心态，我们以温暖同情、理解的语言给予心理安慰，诱导他们面对现实，正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。指导患者提高自我防护能力，鼓励早期进行功能锻炼，以促进功能康复。向患者介绍肾病综合征的治疗现状及国内的整形整容水平，告知患者肾病综合征经过治疗可以治愈，减轻患者对疾病的恐惧感，增强患者对生活的信心。另外，观察患者是否有自杀行为，夜间加强巡视。当患者情绪低下时，护士以稳定、愉快的情绪去安慰患者，以同情、理解的态度与其沟通，促使其配合治疗，早日康复。

2.3 烧伤创面护理

2.3.1 保护初愈创面 患者双侧膝关节仍有部分创面未愈合，每2～3 d进行消毒、换药，防止伤口感染。

2.3.2 防止瘢痕挛缩，影响功能 在关节褶皱处有瘢痕形成部位，贴上瘢痕敌，白天取下，夜间贴上，防止瘢痕挛缩。

2.3.3 加强功能锻炼，减少残障 当创面基本愈合后开始功能锻炼，以减轻或防止残障，提高生活质量。疼痛是功能锻炼的最大障碍，应鼓励患者战胜伤痛坚持活动。开始时关节活动范围由小到大，力量避免过大，以患者能耐受为度。可指导患者家属协调参与。活动前可适当涂些润滑液，防止损坏皮肤[3]。

2.4 肾病专科护理

2.4.1 激素治疗护理 该患者行甲基强的松龙冲击治疗，因患者合并重度烧伤，治疗期间在护理方面应注意以下几点[4]：①每日进行紫外线消毒，患者间禁止互串病房，以减少患者烧伤创面感染。②观察24 h尿量变化，防止水钠潴留。③监测血压、血糖、电解质变化，防止激素副作用。④密切观察患者大便颜色，防止消化道出血。⑤每间隔1 d查看患者未愈合部位，防止冲击激素时诱发创面感染。

2.4.2 肾穿刺活检术的护理 该患者全身特重度烧伤，仅有背部少量部位皮肤完好。肾穿刺术时，患者需要俯卧位，由于患者烧伤部位在身体前面，加上当时双膝关节皮肤尚未愈合，俯卧位较为困难，为防止刚刚修复的皮肤再次破溃，在患者身下垫上软垫，使患者达到较舒服的程度。消毒时在创面部位动作轻柔、彻底、全面地消毒。肾穿刺术后一般应仰卧6 h，防止出现肉眼血尿，该患者患有肾病综合征，血液黏度相对较高，出血概率小，加上该患者目前情况，不能坚持一个体位过长时间，故卧床时间改为3 h。另外，应防止患者大便干燥，进易消化、高热量、富含纤维素的食物，少食刺激性饮食，防止排便时引起肾脏出血[5]。该患者未出现肉眼血尿。

2.5 出院指导 指导患者家属学会保持创面敷料的清洁干燥；烧伤的关节部位注意功能锻炼，防止挛缩，影响肢体功能；注意预防感染，注意休息，饮食上注意低盐优质低蛋白，适量补充支持烧伤创面修复所需蛋白质，而又不过量补充，以免导致肾小球高滤过，引起肾损伤；按时药物治疗，按医嘱服药，不乱用药物，不随便停药，特别是服用糖皮质激素时，切忌漏服、多服或少服，根据医嘱减量，如有病情变化，随时来电话咨询或就诊。

[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：950.

[2]王平.重度烧伤患者的心理护理[J].中国烧伤创疡杂志，2010，22(3)：231-232.

[3]郭俊清，张丽萍，张爱梅.重度烧伤206例瘢痕护理[J].齐鲁护理杂志：下半月刊，2010(2)：77.

[4]朱振娜，张丽娟，陈昌浩，等.甲泼尼龙联合霉酚酸酯治疗活动性狼疮性肾炎的临床观察与护理[J].东南国防医药，2011，13(4)：367-368.

[5]王丽，杨春芳.经皮肾穿刺并发症的护理[J].中国社区医师：医学专业，2010(34)：222-223.