浅谈抗菌药物的滥用及应对措施

2013-01-25赵美辉

中国疗养医学 2013年1期

赵美辉

(沈阳军区兴城疗养院，125105)

抗菌药指对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成药物(磺胺类和喹诺酮类等)[1]。抗菌药物的发现和应用增加了医护人员与感染性疾病作斗争的武器，给患者带来了希望，使许多过去致死性感染性疾病得到控制，但随着抗菌药物的广泛应用，尤其是发生滥用，亦给感染性疾病的治疗带来许多新的问题，如过敏反应、毒性反应、二重感染、耐药性等。不仅使药物失去原有的疗效，还对患者造成不良后果。现将抗菌药物滥用的原因、危害及应对措施综述如下。

1 滥用抗菌药物的原因

1.1 医生方面的原因笔者通过在临床工作的实践，认为临床医生主要在以下几个方面的做法导致了抗菌药物的滥用。①无指征使用抗菌药物：临床医生不根据细菌培养选择相应敏感的抗菌药物，甚至不给病人做细菌培养，首先是凭经验用药，经验治疗失败后才做细菌培养，这不仅错过了最佳的用药时机，还造成了资源浪费。②不合理的抗菌药物联用：据我院2010—2012年度抗菌药物使用调查，联合使用抗菌药物的比例很高，占60.8%，其中三联以上者达到38%，同时联合使用抗菌药物应当减量也未引起足够的重视，往往还是强强联合。联合使用抗生素的目的是为了提高疗效，降低毒性，延缓或避免细菌耐药性的产生，临床没有明确指征不宜使用抗菌药物。外科病人为了预防手术前后感染，1周内常使用2～3种抗菌药物，导致细菌耐药。如此不合理的应用不仅不能增加疗效，反而降低疗效，增加不良反应，增加细菌产生耐药性的机会，因此要严格控制联合用药。③对利益的追逐造成抗菌药物滥用：个别医生职业道德差，受经济利益驱使，违反抗菌药物使用原则，加大抗菌药物使用剂量，频繁更换抗菌药物，不合理的抗菌药物联用，选用抗菌药物的起点过高，无指征使用抗菌药物等都将导致抗菌药物滥用现象的发生。

1.2 患者方面的原因人们对抗菌药物的认识一直都存在误区，主要体现在以下4个方面。①无规律服用抗菌药物。许多人患病后，病情较重时尚能做到按时按量服药，一旦病情缓解，服药便随心所欲。但抗生素的药效有赖于其有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性[2]。②发烧就用抗菌药物。抗菌药物仅适用于由细菌等微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、伤风、流感的患者给予抗菌药物有害无益[3]，相反，长期使用抗菌药物会引起细菌耐药。③发现感冒就用抗菌药物。事实上，病毒和细菌均可引起感冒，抗菌药物只对细菌感冒有用，而很多感冒都属于病毒性感冒。④频繁更换抗菌药物。频繁更换抗菌药物会造成用药混乱，也会造成身体的损害，更容易使细菌产生耐药性。这些盲目的用药行为容易导致因病购药、因药致病的恶性循环。

1.3 制度方面的原因目前，虽然在临床学术讨论上有一些用药的原则，如针对病情尽量使用有效的、价格低廉的抗菌药物，同类有效的抗菌药物应首先使用低档次的抗菌药物。但在制度规范方面没有硬性的文件和指示，抗菌药物使用的临床指征没有明确界限，导致临床上使用抗菌药物的随意性很大，大多数是根据临床经验用药，无可靠的科学依据。

1.4 社会方面的原因社会上的药房、个体诊所越来越多，个别的药房、诊所不讲职业道德，不负责任，为了赚钱，不问对象，不问病情，没有原则，给钱就卖药，也是造成抗菌药物滥用的重要原因之一。

2 滥用抗菌药物的危害

2.1 产生细菌耐药性人们在用抗菌药物防治疾病的时候，同时也锻炼了细菌的耐药性，在绝大多数普通细菌被杀灭的同时，原先并不占优势的具有抗药性的致病菌却存留了下来，并大量繁衍。而且由于药物长期刺激，使一部分致病菌产生变异，成为耐药菌株。这种耐药性既会被其他细菌所得，也会遗传给下一代，如此反复传播，最终可能将导致人们对那些耐药的细菌及微生物束手无策、无药可用。虽然人们新发现的抗菌药物也在不断增加，但是，抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。开发一种新的抗菌药物一般需要10年左右，而一代耐药菌的产生只需要2年的时间[4]。目前，临床上很多严重感染者，大多数是由于耐药菌引起的感染，使用抗菌药物无法控制而死亡。

2.2 导致“二重感染”发生率增加正常人类机体中，都含有一定量的正常菌群，是人们正常生命活动中的有益菌群。如人们的口腔内、肠道内、生殖道内等，都含有一定量的有益菌群，它们参与人体的正常代谢。在人体中，只要这些有益菌群存在，其他对人体有害的菌群就不易入侵。然而，人们在使用抗菌药物时，抗菌药物并不能识别是有益菌群还是有害菌群，结果在杀灭有害菌群的同时，也杀灭了有益菌群。这样，其他的有害菌群就会借此机会滋生繁殖，最后导致“二重感染”，一旦出现这种感染，往往使用其他抗菌药物无效，死亡率很高。

2.3 毒副反应增多由抗菌药物滥用所产生的毒副反应的严重程度已经超出我们的想象，在我国5 000万残疾人中，1/3为听力残疾，其致聋原因中，60%～80%属氨基糖苷类抗菌药物的使用不当[5]。据统计，使用抗菌药物导致的药物副作用(adverse drug reactions，ADR)可累及23个以上的系统或器官。其中受累最多的是皮肤及其附件，最常见的是过敏反应，最严重的是过敏性休克和肾脏损害。

2.4 医药资源过度浪费抗菌药物的滥用，不仅使不良反应增多，细菌产生耐药性，降低了抗菌药物的疗效，还浪费了大量的医药资源。目前国内外滥用抗菌药物的情况相当普遍，即使在美国，每天大约有1.5亿张处方是抗生素，而其中50%被认为是不必要的。我国住院患者的抗生素使用率高达80%，远远高于国际平均水平[6]。许多抗菌药物价格昂贵，如果患者根本就没有适应证，一旦让其使用，就会给患者带来不必要的经济负担和身体伤害，并给国家的医药卫生资源造成极大的浪费。

3 滥用抗菌药物的应对措施

3.1 完善的监管组织和完善的监管制度医院要有完善的监管组织和完善的监管制度，同时医院应加强医疗从业人员的专业教育和岗位责任心教育，加强临床医师与临床药师的合作，在使用抗菌药物的过程中做到以下4点：①第一时间利用细菌学诊断、体外药敏试验等查明感染原。严格掌握预防性用药的适应证。从而增强用药的针对性，疑为细菌感染的，除非紧急情况，不应立即使用抗菌药物。②掌握不同抗菌药物的抗菌谱。各种抗菌药物都有不同的抗菌谱与适应证，只有所选抗菌药物的抗菌谱与其所感染的微生物相适应，才能将抗菌药物的抗菌作用发挥出来。③按患者的生理和病理状况合理使用抗菌药物，给每位患者制定合理的个性化给药方案。对肝肾功能不良患者、老人、儿童、孕妇等使用抗菌药物时要更为谨慎，必要时进行血药浓度监测。④合理联合应用抗菌药物。临床多数细菌性感染疾病仅用一种抗菌药物就可控制，联合用药仅适用于少数情况，即使联合用药，一般二药联合即可，无必要三药、四药联合。要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中联合用药的明确指征来确定是否联合用药，按药敏试验结果联合用药。

3.2 加强对广大社会人群的宣教利用社区、广场和其他公共场所，通过不同的宣传教育途径，利用通俗易懂的话语，向老百姓宣传合理使用抗菌药物的意义，提高人们对滥用抗菌药物造成人类危害的认识，从小树立自觉抵制滥用抗菌药物的意识。让“四不”原则永远牢记于人们心中，①不随意买药：多数抗菌药物是处方药物，一定要凭处方购药。②不自行选药：一定要按医嘱使用抗菌药物。③不任意服药：即便家里有抗菌药物，服用前也应该问问医生，类似感冒等小病，不要动辄就服用抗菌药物。④不随意停药：一旦使用抗菌药物治疗，就要按时按量服药，避免细菌产生耐药性。

3.3 国家有关部门应当从履行政府职能的角度，采取以下措施 ①加强政府监管，完善相关药品管理法规。②站在国家利益、民族利益的高度，采取强制手段，严格监督管理药厂、药商、药房，严把药品流通关、买卖关，降低滥用抗菌药物的风险。③借鉴国外有效做法，制定干预措施，从源头抑制抗菌药物的滥用现象，如禁止药房无处方出售抗菌药物，严格监督私人诊所的进药渠道和严查私人诊所医生的滥用抗菌药物处方等等。