谢嘉明 何琳

(武警杭州疗养院，310020)

下腰痛 (Low back pain，LBP)是临床中十分常见的疾病，80%的成人在一生的不同时期会出现LBP。LBP缺乏明确的定义，主要是指后背的腰、骶部的疼痛或不适感，可伴或不伴有下肢放射痛。LBP可严重影响个人工作和生活，同时造成沉重的社会负担，在美国是仅次于上呼吸道感染排在第2位的疾病，每年因此就诊的门诊量达1 900万人次，有10%～15%的成人遭受中等程度或持续LBP困扰，由此误工或者致残的人口达1 000万，丧失的工作日达2.5亿个，造成的治疗费达到330亿美元，间接损失更是高达900亿美元[1]。在我国，LBP同样是严重影响人民群众健康的常见病，在骨科、理疗科、社区诊所常有大量LBP患者就诊，在军人、警察、司机等特殊职业中，LBP发病率更高。

脊柱作为一个具有支持和运动功能的整体，腰椎又是活动最多、负重最大的部分，它的稳定依靠脊柱本身和与之相关联的肌肉系统来维持。任何一个系统的功能或器质性病损所引起的腰椎不稳将由另一系统代偿来维持其稳定。LBP的病因是多方面的、复杂的和相互作用的，这些因素包括基因、生理特征、个人生活环境、工作、心理因素以及生物力学环境等。

1 分类

根据引起疼痛的病因不同，有学者将LBP分为6类[2]，包括：①椎间盘源性疼痛。由于退变或外伤造成纤维环撕裂或刺激前、后纵韧带及神经末梢时，即可产生LBP；②肌肉、韧带源性疼痛。腰背肌及后部韧带均为腰椎后部稳定结构，肌肉韧带慢性劳损或肌筋膜炎症也可引起LBP；③小关节源性疼痛。腰椎的运动和负荷可造成小关节退变。形成腰椎小关节的骨关节炎，从而引起LBP；④牵涉痛。临床上常见的涉及腰背部的牵涉痛主要由盆腔疾病引起，如女性月经痛、妇科疾病、男性前列腺疾病以及泌尿系统疾病；⑤非器质性疼痛。疼痛可引起精神情绪改变，有心理异常者，由于不能正确对待和处理各种客观矛盾，造成神经系统活动异常。出现头痛、失眠、乏力及LBP等现象；⑥其他因素引起的疼痛。如免疫因素、动脉粥样硬化等造成局部病变。

以往认为LBP主要由脊柱器质性病变导致，但Maras等学者研究发现，只有少数的LBP患者能发现其具有特定的解剖学及病理生理问题，如肌肉问题、脊柱内部的结构问题、局部的炎症因子表达上调等[3]。在LBP复发的患者中，抑郁或情绪低落是常见的心理特征。心理因素在LBP发生发展中的作用，特别是其对复发的影响，必须得到充分认识[4]。

2 治疗

2.1 非手术治疗 对多数患者来说，非手术治疗LBP是有效的。发病初期或症状较轻的患者可采用非手术疗法。主要有：①卧床休息、围腰保护；②物理治疗如高压电位、频谱治疗、超声疗法、经皮神经刺激、干扰电刺激等；③药物治疗可服用非甾体类抗炎镇痛药、肌松药、炎症因子抑制剂等；④局部封闭和神经阻滞疗法对部分患者疗效较好；⑤中医药疗法如中药内服与中医外治疗法(中药熏蒸或烫熨、针灸、牵引、推拿按摩)；⑥功能锻炼，如腰背肌功能锻炼、伸展姿势训练等[5]。以上各种保守治疗都有一定的疗效，但仍以综合治疗方案为佳。因此对于发病时间短、病情并不十分严重者可进行综合保守治疗。

虽然，经过积极的保守治疗，大约90%的LBP患者能在6周内得到恢复，然而大多数患者在初次发病后12个月内至少复发一次。据文献报道，急性LBP一年以内的复发率高达47%～87%[6]。

有LBP病史的患者再次发病率为无LBP病史患者的1.8～2倍[7]。目前，已有大量与职业相关的LBP危险因素的研究。但很少关注工作因素对LBP复发的影响。屈曲或旋转躯干、高度的手工操作、高工作强度、作业控制能力差等对LBP的复发有显著性影响；不良的背部工作姿势与复发有微弱的联系；而与高度的手臂活动、重体力工作、高度重复性工作、移动重的物体、驾驶员等则缺乏统计学上的关联。此外，工作满意度低、工作决策上缺乏权威性、社会支持度低等也是LBP复发的危险因素，而同事与领导的支持能降低LBP的复发[8]。

2.2 手术治疗 对于部分反复发作的LBP患者，如有明确的器质性病变，可行手术治疗。手术方式包括微创手术和传统开放手术[5]。

2.2.1 微创手术 是介于手术和保守治疗之间的一类治疗方法，创伤小，恢复快，如适应证选择合适，可取得良好的临床效果，手术方式包括：①椎间盘热疗术；②经皮穿刺腰椎间盘摘除术；③等离子刀射频消融髓核成形术；④髓核化学溶解术；⑤经皮穿刺激光汽化术。

2.2.2 开放手术 具有肯定的疗效，但存在创伤大、内固定断裂假体脱出、融合失败等并发症，且费用昂贵。因此开放手术只适合与对其他治疗方法无效而手术治疗要求迫切且无心理障碍的患者。手术方式主要有腰椎融合术和人工椎间盘置换术。

3 预防

除特定的运动疗法外，注意日常生活中站、坐、卧、行的姿势，对预防LBP及复发具有更为重要的意义[9]。

3.1 站姿 站立不应过久，站立一段时间后可适当进行原地活动，特别是腰背部的活动，以消除腰背肌的疲劳。

3.2 坐姿 正确的坐姿应该是上身挺直，收腹，下颌微收，双下肢并拢。这种坐姿由于腰骶部韧带、肌肉等不受到过度的牵拉，所以能使腰椎保持正直，而且身体消耗的能量也较少。坐在有靠背的椅子上时，则应在上述姿势的基础上，尽量将腰背紧贴并倚靠于椅背，使腰骶部的肌肉不至于太疲劳。

3.3 睡姿 从生物力学角度出发，睡姿也十分重要。如果睡眠姿势不当，不仅可诱发腰腿痛，而且会引起颈椎病。侧卧睡眠应略微屈着点身子，平卧睡眠应伸展身子，这样可以使肌肉，尤其是腰背肌处于松弛状态，不仅有利于入睡及睡眠，而且还可缓解或预防腰痛。此外，床铺应选择木板床加厚垫，软床容易使腰椎生理曲度改变，导致腰部肌肉及其他软组织劳损。

3.4 行走 患有腰痛的女性不宜穿高跟鞋行走，鞋跟高度3 cm左右较合适。因为鞋跟高度每增加1 cm，腰椎的后伸及腰背肌的收缩就会成倍增加，这样腰痛的机会就大大增加。

4 讨论

如前所述，与LBP初次发作比较，LBP的复发花费更多的医疗卫生资源，对患者的心理和工作影响更大。因此，采用积极主动的预防措施非常重要。运动疗法能够优化脊柱节段活动的控制和腰椎的稳定性，已被广泛应用于LBP的治疗，在预防LBP复发方面同样具有明显的疗效。应用生物力学模型的研究发现，腰椎通过局部肌肉系统的活动来维持稳定，与健康成人比较，LBP患者的多裂肌和腹横肌功能存在障碍。因此，从生物力学角度考虑，肌肉控制脊柱结构稳定的能力改变是LBP复发的机制之一，而利用运动疗法或康复计划锻炼躯干肌肉，从而增强肌肉控制稳定性的能力，是有效治疗慢性LBP和预防复发的方法[10]。而应用腰围支撑同时配合健康教育的方法，在降低家务工作者的LBP复发方面也显示出明显疗效[7]。

此外特别需要提醒的是，常扭腰对LBP患者来说并不是最好的运动。由于患者腰椎可能存在退行性改变，包括腰间盘突出和腰椎不稳等都是LBP的原因，而经常扭腰可以加重腰椎不稳，而使腰痛加重，所以患有LBP的病人不要常扭腰。在众多运动中，游泳是对腰部不适乃至整个脊柱健康最好的锻炼方式之一。游泳时人处于漂浮状态下，减轻了整个脊柱的压力，特别是腰椎和颈椎容易恢复为原有的生理曲度，游泳既锻炼了肌肉而又不损害脊柱和关节，同时对多脏器都能起到很好的锻炼作用。

总之，LBP的诊治对医生来讲是一大挑战。综合现有的临床研究报道，尚不足以支持任何一种治疗方法是治疗LBP的最有效的方法。在诊断中合理选择影像学检查，正确对待影像结果，只可参考不可依赖；在治疗中辨证施治，制定个体化的治疗方案，顾全整体，不要只腰痛医腰；在预防中注意正确的身体姿势，适当加强针对性锻炼；在复发时更加注重心理因素影响，加强对患者的心理疏导和社会支持。只有采用综合化的疗法，才能将LBP的危害降到最低。

[1]Yelin E.Cost of musculoskeletal diseases：impact of work disability and functional decline[J].J Rheumatol，2003，68(suppl)：8-11.

[2]毕树雄，戴魁戎.慢性下腰痛的发病及防治现状[J].国外医学：骨科学分册，2003，24(6)：340-343.

[3]Marras WS，Ferguson SA，Burr D，et al.Low back pain recurrence in occupational environments[J].Spine，2007，32(21)：2387-2397.

[4]G revitt M，Pande K，O Dowd J，et al.Do first impressions count A comparison of subjective and psycho logic assessment of spinal patients[J].Eur Spine J，1998，7(3)：218-223.

[5]郭伦，李永宁，张博，等.下腰痛的治疗方案选择与探讨[J].医学信息：中旬刊，2010，5(7)：1713-1714.

[6]Stanton TR，Henschke N，Maher CG，et al.After an episode of acute low back pain，recurrence is unpredictable and not as common as previously thought[J].Spine，2008，33(26)：2923-2928.

[7]Roelofs PD，Bierma-Zeinstra SM，van Poppel MN，et al.Lumbar supports to prevent recurrent low back pain among home care workers：a randomized trial[J].Ann Intern Med，2007，147(10)：685-692.

[8]Heuvel SG，Anens GA，Boshuizen HC，et al,Prognostic fact ors related to recurrent low-back pain and sickness absence[J].Scand J Work Environ Health，2004，30(6)：459-467.

[9]白跃宏.自我健康管理反反复复的下腰痛[J].自我保健，2011(2)：68.

[10]Hodges P，Hoorn W,Dawson A et al.Changes in the mechanical propertiesof the trunk in low back pain may be associated with recurrence[J].J Biomech，2009，42(1)：61-66.