钱春艳，蔡映云

（1.常州市第一人民医院药剂科，江苏常州213003；2.复旦大学附属中山医院老年病科，上海200032）

［本文编辑］邢文荣

临床药学和药学服务是医院药学工作的两个划时代的变革，他们改变了医院药学工作的方式和内容，促进了医院药学工作模式的改变［1］。开展临床药学和药学服务工作的首要任务就是培养优秀的临床药师，临床药师必须具备扎实的专业知识，发挥自己的专业特长，参与临床团队，与医师合作互补 ，提高医疗质量。但临床药师应如何提供令人满意的药学服务，从而实现自身的价值，本文作者则通过对一病例的探讨来具体阐述临床药师如何应用药学知识参与临床合理用药。

1 病例介绍

病人，男性，60岁，退休教师。2005年8月在体检时拍摄的胸片中发现右下肺占位，纵隔淋巴结肿大，经肺活检诊断为右下肺癌。于2005年9月在全麻下行右下肺切除＋淋巴结清扫术，术后病理示右下肺腺癌，支气管断端未见癌栓，切除淋巴结中发现两枚转移。术后先后给予紫杉醇（商品名 泰素）＋顺铂、多西他赛（商品名 多帕菲）＋顺铂方案4次化疗。2008年5月核医学检查：双肺多发小结节，伴糖代谢异常，肿瘤转移可能，诊断为右下肺腺癌术后复发。病人有高血压、糖尿病、冠心病史，平时口服氯沙坦钾片（商品名 科素亚，杭州默沙东制药有限公司）50mg／次，qd；比索洛尔片（商品名 康可，德国默克公司）10mg／次，qd；硝酸异山梨酯片（商品名 消心痛，山东科源制药有限公司）10mg／次，bid；瑞格列奈片（商品名 诺和龙，丹麦诺和诺德公司）0.5mg／次，三餐前服用；……