陈 蔚，卫 英，秦兴国，金立钢，涂春莲，张有志

（1.上海市杨浦区市东医院药剂科，上海200438；2.上海市杨浦区市东医院呼吸科，上海200438；3.上海市杨浦区市东医院中心实验室，上海200438；4.上海市杨浦区市东医院危重病医学科，上海200438）

［本文编辑］兰 芬

随着广谱抗菌药物、激素类药物和免疫抑制剂的广泛应用，细菌耐药性问题日趋严重，已成为临床抗感染治疗中不容忽视的问题。作者通过调查上海市杨浦区市东医院（二级甲等医院）2008－2010年临床分离菌的菌群分布，及其对常用抗菌药的耐药情况，分析本院细菌耐药的现状和特点，以期为临床合理应用抗菌药提供参考。

1 资料和方法

1.1 菌株来源 收集本院2008－01－01至2010－12－31临床送检标本中分离的所有细菌。剔除同一病人、同一部位获取的重复菌株，以及呼吸道和创口等标本中分离到的凝固酶阴性葡萄球菌后，共获得9 852株菌株。

1.2 细菌鉴定和药敏试验 参照《全国临床检验操作规程》（第3版）［1］规定的方法，用 VITEK32全自动微生物分析仪、配套鉴定卡和药敏卡（法国BioMerieux公司）进行药敏试验。质控菌株：金黄色葡萄球菌（ATCC29213），粪肠球菌（ATCC29212），大肠杆菌超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）（＋）ATCC35218，大肠杆菌ESBLs（－）ATCC25922和铜绿假单胞菌（ATCC27853）均由上海市临床检验中心提供。采用美国临床实验室标准化研究所（CLSI）推荐的纸片扩散法，确证产ESBLs的病原菌和耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌。

1.3 统计学处理 用 WHONET5.5软件完成药敏试验数据的收集和分析，应用SPSS11.5软件进行统计学处理。菌株数的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 菌株来源情况 从临床各类送检标本中分离得到9 852株病原菌。检出病原菌株较多的标本有呼吸道标本（3年分离率分别为55.2%、49.1%和48.8%，平均分离率50.9%）；尿标本（3年分离率分别 为 23.1%、24.0% 和 22.6%，平均分离率23.2%）；血标本（3年分离率分别为4.8%、7.0%和5.6%，平均分离率5.8%）。呼吸道标本中最常见的是肺炎克雷伯菌（17.1%）、铜绿假单胞菌（13.2%）和鲍曼不动杆菌（11.2%）。尿标本中最常见的是大肠杆菌（42.5%）、肠球菌（19.7%）和肺炎克雷伯菌（5.2%）。血标本中最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌（30.0%）、大肠杆菌（14.2%）、肺炎克雷伯菌（9.4%）和金黄色葡萄球菌（3.2%）。

2.2 菌株的分布 在9 852株病原菌中，G－菌6 743株（68.4%），G＋菌3 109株（31.6%），主要菌种分布见表1。由表1可见，本院在2008－2010年的感染菌以G－菌为主，与同期上海地区的细菌监测数据相近［2，3］。大肠杆菌和肺炎克雷伯菌菌株数居前，3年间变化不明显（P＞0.05）。分离率上升明显的是鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和屎肠球菌（P＜0.01），而表皮葡萄球菌的分离率明显下降（P＜0.01）。值得注意的是，鲍曼不动杆菌在2010年的检出数比2009年明显增多，排名上升至第2位。

2.3 细菌耐药情况 临床常见分离菌的耐药情况见表2和表3。由表2可见，肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、含β－内酰胺酶抑制剂的复方制制和阿米卡星的耐药率较低；非发酵菌中鲍曼不动杆菌耐药严重，其2010年的耐药率明显提高。调查发现，G－菌中大肠杆菌产ESBLs的菌株多，3年的检出率分别是55.0%、59.7% 和 56.0%（平 均56.9%），与同期上海地区细菌监测数据相近［2，3］。肺炎克雷伯菌产ESBLs的菌株数远低于大肠杆菌，3年的检出率分别为17.1%、17.2%和17.1%（平均17.1%），对抗菌药物的耐药率明显低于大肠杆菌，但2010年检出2株对美罗培南和含β－内酰胺酶抑制剂复方制剂同时耐药的肺炎克雷伯菌，值得引起注意。2010年还检出2株耐万古霉素和利奈唑胺的溶血葡萄球菌，以及2株耐万古霉素的屎肠球菌。

表1 2008－2010年临床分离菌的菌谱及构成比Table 1 Species and constituent ratios of main bacteria isolated from clinical specimens during 2008－2010

3 讨 论

高龄、免疫力低下、合并基础疾病、反复就诊的病人是本院病人的主体，他们是发生细菌感染和耐药的高危群体。监测医院细菌分布和耐药状况对于指导临床合理使用抗菌药物有十分重要的意义。

G－菌中大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药性与细菌产ESBLs相关。ESBLs是一种通过质粒和染色体介导的水解酶，使产酶细菌对第三代头孢菌素、单酰胺类及青霉素类抗菌药耐药，而且还会通过其他机制导致细菌对氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药耐药，具有多重耐药性［4］。本院2010年检测出两株对碳青霉烯类和含β－内酰胺酶抑制剂抗菌药双重耐药的肺炎克雷伯菌，这一情况值得进一步观察。因为这些菌株可能产KPC型β－内酰胺酶，该酶能水解包括碳青霉烯类抗菌药在内的所有β－内酰胺类抗菌药物，从而使抗感染治疗更加棘手［2］。

表2 2008－2010年临床常见G－菌的耐药率Table 2 Drug resistance rates of common gram negative bacteria isolated from clinical specimens during 2008－2010（%）

表3 2008－2010年临床常见G＋菌的耐药率Table 3 Drug resistance rates of common gram positive bacteria isolated from clinical specimens during 2008－2010（%）

近年来，非发酵菌的治疗愈加困难［5］。本研究显示，鲍曼不动杆菌检出率逐年增多，对大部分抗菌药的耐药率也有所上升。该菌对美罗培南的耐药性明显高于亚胺培南，此现象值得临床关注。该菌株一旦对美罗培南耐药，就意味着多耐药或泛耐药。本研究药敏试验结果显示，该菌只对头孢哌酮钠／舒巴坦耐药率较低，因此对多耐药和泛耐药的鲍曼不动杆菌应加强耐药机制研究和流行病学调查，并积极防治［6］。

葡萄球菌对苯唑西林的耐药率较高，耐苯唑西林的葡萄球菌除对万古霉素和利奈唑胺敏感外，对其他常用抗菌药耐药率均较高。2010年，本院检出2株耐万古霉素和利奈唑胺的溶血葡萄球菌，这是抗葡萄球菌感染治疗的一个新挑战。肠球菌（包括屎肠球菌和粪肠球菌）在2008－2010年的检出率均为7.3%，2010年屎肠球菌的检出数与粪肠球菌接近。万古霉素和利奈唑胺是治疗肠球菌感染较好的选择。粪肠球菌对氨苄西林的耐药率较低，因此目前氨苄西林仍作为治疗粪肠球菌感染的首选药物。屎肠球菌的耐药情况比粪肠球菌严重，常为多重耐药，2010年还检出2株对万古霉素耐药的屎肠球菌，故治疗肠球菌引发的感染需考虑粪肠球菌和屎肠球菌的区别［7］。

对本院2008－2010年临床分离菌的调查显示，耐药菌株对常用抗菌药物如β－内酰胺类、氟喹诺酮类、四环素、红霉素等抗菌药都呈现较高的耐药率。上海部分三级综合性医院早在2008年就有耐碳青霉烯类和糖肽类抗菌药的菌株报道［2，3］，本院出现相对较晚，可能与本院就诊病人的疾病种类、治疗手段以及用药选择有关。开展细菌菌种分布和药敏试验调查对临床合理选择抗菌药具有指导作用，而且通过跟踪监测数据，重新启用恢复敏感性的药物，也能够为临床提供更多的用药选择。

［1］叶应抚，王毓三，申子瑜，等.全国临床检验操作规程［M］.3版.南京：东南大学出版社，2006：715－920.Ye YingFu，Wang YuSan，Shen ZiYu，etal.National guide to clinical laboratory procedures［M］.3rd ed.Nanjing：Southeast University Press，2006：715－920.Chinese.

［2］朱德妹，张婴元，汪 复，等.2008年上海地区细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9（6）：401－411.Zhu DeMei，Zhang YingYuan，Wang Fu，etal.Surveillance of bacterial resistance from hospitals in Shanghai during 2008［J］.Chin J Infect Chemother，2009，9（6）：401－411.Chinese with abstract in English.

［3］朱德妹，张婴元，汪 复，等.2009年上海地区细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10（6）：403－413.Zhu DeMei，Zhang YingYuan，Wang Fu，etal.Surveillance report of bacterial resistance from hospitals in Shanghai in 2009［J］.Chin J Infect Chemother，2010，10（6）：403－413.Chinese with abstract in English.

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［7］曾 利，张傅山，徐莉娟.肠球菌耐药性研究及治疗对策［J］.中国抗生素杂志，2007，32（12）：765－767.Zeng Li，Zhang FuShan，Xu LiJuan.Study on drug resistance ofEnterococcusspp.and the therapeutic strategy［J］.Chin J Antibiot，2007，32（12）：765－767.Chinese with abstract in English.