张 鹏 许 静

房性心动过速（房速）系局限于心房的、节律规则的异位快速性心律失常，约占室上性心动过速的10%～15%，多发生于有器质性心脏病的患者。射频消融治疗已成为根治房速的最有效方法，成功率可达90%以上[1]。房速的起源部位不同，大多起源于右房终末嵴、三尖瓣环及房间隔等部位，起源于主动脉无冠窦或其邻近组织的房速较少，并于无冠窦内射频消融成功的报道更少。本研究采用射频消融治疗主动脉无冠窦房速，并探讨此类房速的电生理特性及射频消融治疗效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年1月—2010年12月入住于天津市胸科医院心内一科的阵发性房速患者10例，其中男4例，女6例，年龄50～71岁，平均（58.1±6.1）岁。阵发性房速病史2～10年，平均（4.7±2.6）年，反复发作，服用2～3种抗心律失常药物治疗无效。入院体格检查、超声心动图及胸部X线片均未发现器质性心脏病。

1.2 心内电生理检查 10例患者停用抗心律失常药物≥5个半衰期。局部麻醉下穿刺左锁骨下静脉和右侧股静脉，将多级电极导管分别放置于高位右心房、右心室、希氏束及冠状静脉窦，多导电生理仪同步记录体表心电图及上述部位心电图，依次行心房、心室期前程序刺激和增频刺激，并以高频刺激诱发房速，如房速不能诱发，则静脉点滴异丙肾上腺素。当房速发作时采用希氏束不应期的心室期前刺激（RS2）或快速心室刺激以明确房速的诊断，排除房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。

1.3 射频消融 经右侧股静脉送入射频导管到达右心房，标测房速时最早心房激动点。如局部电位较体表心电图P波提前≥30 ms则进行试放电，消融时预设温度为55℃，功率30 W，10 s内房速终止为有效消融靶点，继续巩固放电90～150 s。如消融10 s内房速未终止则穿刺右侧股动脉，经股动脉将消融导管逆行送至主动脉无冠窦内（经主动脉根部造影证实），标记到较心房内标测更为提前的心房激动后，再次进行消融。预设温度、消融功率均同心房内消融。消融后重复心房及心室电生理检查及静脉滴注异丙肾上腺素，如房速不能诱发，则证明消融成功。

1.4 随访 术后给予24 h动态心电图（Holter）监测，出院后定期电话随访及门诊复查。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，配对资料分析比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心内电生理检查 10例患者的心房期前程序刺激和（或）增频刺激均可诱发单一形态的房速，房速的间期为（318.3±50.1）ms。房速发作时，8例患者呈1∶1房室传导，行RS2均不伴有心房激动的提前，其中5例有室房逆传，快速心室刺激能够拖带心房激动，停止起搏后呈心房-心房-心室房室激动顺序，证明无旁道传导特征。其余2例患者呈房室2∶1传导房速，心室期前刺激和快速心室刺激后，房室传导关系无改变。

2.2 射频消融 10例患者房速时于右心房内标测到心房最早激动位于希氏束上部，在局部电位较体表心电图P波提前≥30 ms处进行试放电，平均放电（5.2±1.2）次，6例终因房速未终止而停止放电，另外4例房速可终止，但停止放电后心房刺激或静脉滴注异丙肾上腺素仍可诱发房速。后予以穿刺右侧股动脉，导入大头消融电极至无冠窦内，见图1、2。诱发房速后，记录到大A小V波，大头消融电极在无冠窦内标测到最早的A波如较右心房的最早心房激动提前，则给予试放电。10例患者无冠窦内标测到最早的A波较右心房的最早心房激动提前，较体表心电图平均提早（55.8±5.6）ms，平均放电（4.5±2.2）s即终止房速，见图3；且放电中无PR间期延长及交界区心律出现。继续巩固消融后，房速不能被心房、心室期前程序刺激及增频刺激和静滴异丙肾上腺素所诱发。

2.3 无冠窦房速体表心电图特征 房速时与窦律时P波振幅比较差异无统计学意义（P>0.05）；房速时P波间期短于窦律时，差异有统计学意义（P<0.01），见表1、图4。8例Ⅰ、avL导联P波呈正向，其余呈等电位线或负向；6例Ⅱ、Ⅲ、avF导联P波均呈负正双向；8例V1导联P波呈负正双向，见表2。

2.4 随访结果 平均电话随访及门诊复查（12.5±5.3）个月，10例患者均无房速复发，亦无手术并发症出现。

3 讨论

房速的起源根据心房的解剖结构特点主要集中于右房界嵴部[2]、上腔静脉、二尖瓣及三尖瓣环周围[3]、肺静脉内[4]、冠状静脉窦口和希氏束旁区[5]。随着射频消融技术的广泛开展，一些特殊起源部位的房速也逐渐被人们所认识，主动脉无冠窦内房速就是其中的一类。由于其发生率低，临床资料较有限，故对其认识尚不全面。2004年Tada等[6]首次报道1例经主动脉无冠窦内成功消融起源于房室结邻近部位的房速。此后Ouyang等[7]又报道了多例在无冠窦内成功消融房速的病例。据汉堡单中心2005及2006年统计资料报道：经主动脉无冠窦内射频消融成功治疗房速占所有房速总数的4.1%[7]。笔者所在中心2006—2010年统计资料显示：经主动脉无冠窦内射频消融成功治疗房速占所有房速总数的9.2%（10/109），提示此类心律失常并不少见。

Table1 Comparison of Pwaveamplitudeand duration of atrial tachycardia and sinusrhythm表1 房速时与窦律时P波振幅及P波间期比较（n=10，±s）

Table1 Comparison of Pwaveamplitudeand duration of atrial tachycardia and sinusrhythm表1 房速时与窦律时P波振幅及P波间期比较（n=10，±s）

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Table 2 P-wave morphology in surface ECG of 10 patientswith atrial tachycardia表2 10例患者房速时体表心电图P波形态

无冠窦相邻于二尖瓣环与三尖瓣环之间的前间隔，其后邻接房间隔，其右缘邻接右心房，左缘邻接左心房。无冠窦与右冠窦的交界区邻近中心纤维体，交界区的下方为室间隔膜部，无冠窦的右侧和右冠窦的后部邻接希氏束，希氏束穿越中心纤维体后走在室间隔肌部和中心纤维体之间，向下行走于室间隔膜部的后下缘。无冠窦瓣环与左冠窦瓣环之间有三角形瓣间隔，向下借纤维与二尖瓣前瓣相延续。故无冠窦与前间隔、房室瓣环之间的解剖位置关系非常密切[8]。

本文10例患者均在右心房标测到心房最早激动位于希氏束上部，但在此部位消融后，房速均没有终止或终止后又可再次诱发。后直接穿刺右侧股动脉，在无冠窦内标测到较希氏束部位更早的激动部位并消融成功，过程中均无PR间期延长及交界区心律出现。因此对于前间隔希氏束部位的房速，如常规方法无法消融成功或房速的右侧最早部位距离希氏束很近，可试用经主动脉无冠窦内消融的方法。

从理论上讲，心房与主动脉窦之间并无肌束相连，故无冠窦并非房速的真正起源点。之所以能在无冠窦内消融成功，原因可能为房速的起源点距离右房面位置较深，射频消融时热量不能达到，而距离无冠窦较浅，热能能够穿透，此推断也许能解释无冠窦房速的发生机制。

虽然以上10例患者无冠窦内消融均取得了成功，但无冠窦内的消融也同样存在着损伤希氏束的风险，应注意以下问题：（1）无冠窦内标测的最早激动点应领先于希氏束部位。（2）大头消融电极应尽可能放置于无冠窦的底部，并且记录不到希氏束电位。（3）应使用滴定法逐渐增加消融功率，放电10 s内未终止房速则应停止消融，且心电示波监护应严密监测有无PR间期延长或交界区心律出现[1]。

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