杨彦林 王树平 韩东亮 付广印 吴国良

糖尿病下肢动脉闭塞症是糖尿病晚期患者主要并发症之一，亦是糖尿病患者致残的主要原因，其主要病理变化是下肢动脉内膜出现粥样斑块、中膜变性或钙化、腔内继发血栓形成，最终使管腔狭窄或闭塞。经皮腔内血管成形术（percu-taneous transluminal angioplasty，PTA）是治疗糖尿病性下肢血管病变的一种有效方法。本研究旨在探讨PTA联合银杏叶提取物治疗糖尿病下肢血管病变的临床疗效及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月—2011年1月糖尿病下肢血管病变患者20例共24肢，其中男8例，女12例，年龄45～72岁，中位年龄67岁，糖尿病病程8～30年，平均病程（19±10）年。所有患者均有不同程度肢冷、麻木、跟腱反射减弱及间歇性跛行，静息痛7例，足靴部溃疡4例。所有患者足背动脉搏动均不同程度减弱，其中搏动消失6例。合并高血压15例，冠心病12例，脂代谢异常10例。所有患者术前3 d胰岛素控制空腹血糖稳定于6.1～8.0 mmol/L，药物控制血压。

1.2 治疗方法 采用Philips Integris CV数字减影血管造影机。局麻后穿刺对侧股动脉,植入5F导管鞘，经翻山鞘管对患肢进行操作。造影显示管腔狭窄程度<50%为轻度狭窄，50%～75%为中度狭窄，>75%为重度狭窄。造影成功后，根据血管狭窄情况选择导丝及球囊，沿导丝送入球囊导管至病变部位，扩张球囊，压力为（6.08～8.11）×105Pa，每次2～3 min，重复2～3次，术后造影以残余狭窄小于30%为手术成功。对于扩张后残余狭窄大于30%者给予支架置入。操作结束后经导管于患肢股动脉注入生理盐水100 mL稀释的银杏叶提取物70 mg（Ginkgo biloba extract，GBE，德国威玛舒培博士药厂授权，台湾济生化学制药厂股份有限公司生产，规格3.5 g/L），输毕拔管。术中肝素化，于术后3 d皮下注射低分子肝素5 000 U，2次/d，3 d后口服氯吡咯雷75 mg，1次/d，持续3个月,同时拜阿司匹林100 mg，1次/d，终身服用。银杏叶提取物70 mg生理盐水250 mL稀释后静脉滴注，1次/d，共14 d，之后改片剂口服80 mg，3次/d，长期服用。同时控制血糖、血压及调节血脂，局部溃疡常规换药。

1.3 观察指标 术前、术后分别记录。（1）疼痛积分：采用视觉模拟评分法（visual annlogue scales，VAS）：“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛，分值越高疼痛程度越重。（2）行走距离：分级标准按正常速度（60～70 m/min）行走。行走≥500 m为0级，无疼痛；行走400～499 m为1级，有疼痛；行走300～399 m为2级，有疼痛；行走100～299 m为3级，有疼痛；静息痛，无法行走，或行走<100 m为4级，有疼痛。每级对应为0～4分。（3）踝/臂指数（Anklebra/chial Index，ABI）：测量两臂肱动脉收缩压，取其平均数。如果两侧的收缩压压差大于10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），那么就以较高的值为准。然后测量同侧胫后动脉和足背动脉收缩压，取其高值作为踝部收缩压。用踝部的收缩压值除以肱动脉收缩压，得出的数值就是踝臂指数。0.91～1.30为正常值，0.71～0.90为轻度闭塞，0.41～0.70为中度闭塞，ABI≤0.40为重度闭塞，ABI≥1.30则提示动脉硬化。（4）下肢神经传导速度测定：分别测定运动神经传导速度（motor nerve conduct velocity，MNCV，腓总神经）及感觉神经传导速度（sense nerve conduct velocity，SNCV，腓浅神经）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量数值采用±s表示，单因素方差分析进行差异比较，方差齐采用Bonferroni检验进行组间比较，方差不齐采用Tamhane’s T2，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管造影表现 24肢均造影成功，其中胫前动脉、胫后动脉及腓动脉3支闭塞者4条患肢，其中合并近心端动脉阶段狭窄3条，阶段闭塞1条。2支闭塞11条，合并近心端动脉阶段狭窄7条，阶段闭塞2条。单支闭塞9条，合并近心端动脉阶段狭窄6条，阶段闭塞3条。

2.2 PTA结果 24肢中3肢因导丝无法通过闭塞段血管而放弃手术，其中1肢为单支病变合并股动脉阶段闭塞，2肢为3支病变，手术成功率87.5%（21/24）。7肢同时植入支架。血管开通后搏动消失的足背动脉复搏，患肢皮温30 min内明显好转。

2.3 数据分析 术后7 d时疼痛积分、行走距离分级积分、踝/臂指数较术前明显改善（P<0.05或P<0.01）；术后3个月时疼痛积分、行走距离分级积分、踝/臂指数、下肢神经传导速度均较术前明显改善（均P<0.01）；术后3个月疼痛积分、行走距离分级积分和下肢神经传导速度较术后7 d时亦改善明显（P<0.05或P<0.01），见表1。

Table 1 Data analysisbefore and after operation表1 手术前后各项数据分析 （n=21，±s）

Table 1 Data analysisbefore and after operation表1 手术前后各项数据分析 （n=21，±s）

**P<0.01

2.4 随访结果 所有患者均获得随访，平均随访时间11.5个月（7～20个月）。3肢手术失败患肢中2肢行截肢手术（均合并足靴部溃疡）。21肢手术成功，术后6个月时开通血管均血流通畅，术后12个月时3肢（14.28%，3/21）出现局部血管再狭窄，再次行PTA治疗，效果良好。7例植入支架无狭窄。合并足靴部溃疡4例患肢中，2例手术失败后截肢，其余2例分别于术后3周和2个月愈合。

3 讨论

糖尿病肢体动脉闭塞症是糖尿病最常见的慢性并发症之一，在我国糖尿病患者中，糖尿病发病5年、5～10年和10年以上者，肢体动脉闭塞症发病率分别是22.6%、23%和66.7%[1]，其病变主要累及膝以下中小动脉。传统的外科治疗主要是血管旁路移植，但由于病变血管管径较细，术后再闭塞率高，导致疗效欠佳，对于伴有足靴部溃疡者往往只能截肢。本组患者术后7 d时疼痛积分、行走距离分级积分和踝/臂指数均较术前明显改善，显示PTA近期效果确切。PTA的主要问题是术中球囊扩张至血管破裂或导丝无法穿过闭塞段血管而导致手术失败以及术后的再狭窄[2-3]。本组24条患肢，根据血管狭窄情况选择合适的球囊及扩张压力，均未出现血管破裂，其中3例导丝无法穿过闭塞段血管，手术成功率为87.5%，术后1年再狭窄率为14.28%（3/21），3例再狭窄者再次行PTA治疗，效果良好。笔者认为术中选择合适大小的球囊及扩张压力以及术后规律的抗凝治疗对于提高手术成功率、降低术后再狭窄是十分必要的。对于术后再狭窄者，再次PTA治疗亦可获益。

糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的伴有脂肪、蛋白质等代谢紊乱的疾病[4]，其血管病变发生机制复杂,是糖基化终产物（AGES）、血脂异常、氧化应激反应、血管内皮功能受损、单核吞噬细胞黏附增加、血黏度升高等多种因素综合作用的结果[5]。银杏叶提取物（EGb）是用现代工艺从银杏叶中提取的有效药用成分,包含银杏总黄酮（Gink⁃go biloba flavone）和银杏内脂（ginkgolides），其中银杏总黄酮主要包括槲皮素、山奈酚、异鼠李素等单体成分。动物实验显示银杏叶提取物可减轻糖尿病大鼠体内的氧化应激水平，具有抗氧化作用[6]，还能降低糖尿病大鼠血脂、糖基化产物的含量，减轻血管内皮细胞的损伤，从而延缓及改善血管病变[7]。人体研究亦发现银杏叶提取物具有改善糖尿病患者血管内皮细胞功能、抗炎及抑制血小板聚集、降低血压、调节血脂、降低血黏度、延缓动脉粥样硬化的发展以及改善周围神经病变等多种功效[8-10]。本组病例显示术后3个月时患者术后疼痛积分、行走距离分级积分、下肢神经传导速度测定均较术前明显改善，患肢麻木感亦不同程度减弱或消失，其中术后疼痛积分、行走距离分级积分较术后7 d时亦持续好转，提示银杏叶提取物可以进一步改善糖尿病患者周围神经病变、促进溃疡愈合、持续改善患肢血液灌注。

PTA联合银杏叶提取物治疗糖尿病下肢血管闭塞，在迅速开通闭塞血管改善血液灌注的同时，发挥中药的传统优势，标本兼治，疗效确切值得推广。

[1]王嘉桔.糖尿病肢体动脉闭塞症的发病概况及研究进展[J].中国中西医结合外科,2003,12(6):415-416.

[2]张海涛,柴萌,孙津津,等.介入疗法治疗糖尿病足患者膝以下动脉病变[J].中国医学影像技术,2009,25(5):881-883.

[3]杨静,童强,徐梓辉,等.介入治疗糖尿病足下肢动脉血管的临床应用[J].西部医学,2009,21(10):1657-1658.

[4]Newsholme P,Haber EP,Hirabara SM,etal.Diabetes associated cell stressand dysfunction:role of mitochondrial and non-mitochon⁃drial ROSproduction and activity[J].JPhysiol,2007,583(1):9-24.

[5]Chaudhuri A.Vascular reactivity in diabetes mellitus[J].Curr Diab Rep,2002,2(4):305-310.

[6]任明,任淑萍,杨淑娟,等.银杏叶提取物对糖尿病大鼠体内氧化应激的影响[J].中国实验诊断学,2010,14(2):199-201.

[7]叶春玲,庄岚,卢超霞,等.银杏叶提取物对2型糖尿病大鼠血管病变的保护作用[J].中药药理与临床,2006,22(3,4):68-71.

[8]胡文胜.银杏叶提取物对糖尿病血浆内皮素水平和血黏度的影响[J].中医药临床,2007,19(3):222-223.

[9]Kudolo GB,Wang W,Barrientos J,etal.The ingestion of Ginkgo bi⁃lobaextract(EGb761)inhibitsarachididonic acid-mediated platelet⁃aggregation and throm-boxane B2 production in health volunteers[J].JHerb Pharmcother,2004,4(4):13-16.

[10]杨玉莲.金纳多治疗糖尿病周围神经病变的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(5):96-97.