全军肾脏病研究所学术委员会

病例摘要

病史23岁男性患者，因“水肿伴蛋白尿1年余，胸腹背皮肤红肿热痛10d余”于2012-03-17入院。

2010年7月出现双下肢水肿，尿量减少，尿蛋白定量15.6 g/24h，无镜下血尿，血清白蛋白(Alb)19.1 g/L，血清肌酐(SCr)94.6μmol/L。肾活检组织病理观察肾小球病变轻微，肾小管上皮细胞刷状缘脱落，余无明显病变。免疫荧光染色 IgG+、IgA+及C3++颗粒状沉积于肾小球系膜区。电镜下肾小球毛细血管袢广泛足突融合增宽，系膜区电子致密物沉积，诊断“IgA肾病(IgAN)”。予泼尼松45mg/d，2个月后尿蛋白定量0.58 g/24h，激素减量。2011年3月尿蛋白定量8.3 g/24h，泼尼松加至60mg/d，12周后尿检无缓解，激素减量，加来氟米特20mg/d。1个月后因双下肢多处真菌感染停服来氟米特，激素减至30mg/d，予环磷酰胺静脉冲击治疗2次共0.8g(图1)。同年9月水肿加重，尿蛋白增多，自行口服泼尼松60mg/d 5月余，2012年2月减至45mg/d，尿蛋白定量10.77 g/24h(尿量900 ml/d)，SCr 53μmol/L，口服激素减量并再次给予环磷酰胺0.6g静脉冲击。

图1 免疫抑制剂应用情况

2012年3月初在公共浴室浸泡1h、搓澡30 min后出现胸、腹、背皮肤红肿热痛，未予重视。3月16日发热，急诊测体温39°C，尿蛋白4+，血红蛋白(Hb)114 g/L，白细胞 32.7×109/L，中性粒细胞97%，血小板486×109/L，C反应蛋白(CRP)210mg/L，Alb 21.9 g/L，球蛋白(Glo)12.2 g/L，SCr 127 μmol/L，尿酸 541 μmol/L，尿素氮(BUN)13.0 mmol/L，为进一步诊治收住入院。

病程中偶有咳嗽，无咳痰，无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，饮食、睡眠尚可，大便正常，乏力，体重无明显改变。

既往史:自幼肥胖。个人史无特殊。

体格检查 体温38.1℃，脉搏146次/min，呼吸28次/min，血压145/96 mmHg，柯兴貌，胸腹部、腹股沟、四肢大量紫纹，双肺听诊呼吸音清，腹部膨隆，胸腹背部皮肤红肿热痛，广泛触痛，无波动感(图2)，全腹无反跳痛及肌紧张，双下肢对称性凹陷性水肿。……