李世军

肾病综合征(NS)患者体内存在高凝状态，易导致静脉血栓栓塞症(VTE)发生，包括下肢深静脉血栓塞和肾静脉血栓，并可引起肺动脉栓塞(PE)，严重威胁患者的生命安全。文献报道NS患者VTE的发生率在7.2%～62%。南京军区南京总医院全军肾脏病研究所一项前瞻性研究观察了膜性肾病患者VTE的发生率证实，VTE发生率高达36%，其中肾静脉血栓33%，PE17%，且多数患者并无典型血栓栓塞症状。因此，对于可能发生VTE的患者抗凝治疗显得尤为必要。但长期抗凝治疗可导致患者医疗费用的增加，出血并发症增多，严重者甚至威胁生命。因此，正确把握抗凝治疗的时机，选择合理的抗凝药物，对改善NS患者预后，减少并发症，提高生活质量有重要意义。

抗凝治疗的时机

NS患者合并以下情况者易并发生静脉血栓:(1)NS病程超过8周不缓解，持续严重低蛋白血症，白蛋白＜20 g/L，胆固醇＞12 mmol/L;(2)纤维蛋白原≥600mg/dl;(3)血液浓缩，血红蛋白＞160 g/L，血小板＞300×109/L;(4)抗凝血因子丢失，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)＜20mg/dl;(5)血浆D二聚体＞0.5mg/dl;(6)合并抗心肌磷脂抗体，狼疮性抗凝物质阳性者;(7)有中心静脉导管者;(8)长期卧床制动者或有静脉血栓病史者。如NS出现以上一项或多项高危因素，需进行常规抗凝治疗。

抗凝药物选择

肝素 肝素是一种硫酸化的糖胺聚糖混合物，分子量为3～15 kD，通过增加AT-Ⅲ与凝血酶的亲和力而发挥抗凝作用，体内外均有强大的抗凝作用。普通肝素有其独特的优点:(1)起效快，可完全被鱼精蛋白中和，目前仍是体外循环抗凝的首选;(2)通过非肾脏途径代谢，肾功能不全相对安全;(3)肝素与 AT-Ⅲ结合后可与Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa 结合成复合物使其失去活性而起抗凝作用，因此对凝血的3个阶段均有抑制作用。……