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Stargardt病又称 Stargardt黄斑营养不良，由Stargardt于1909年首先报告命名，此后Franceschetti（1963年）报告了眼底黄色斑点症，其中不少合并黄斑变性。迄今已公认二者同属一类疾病，基因检测证实均有ABCA4基因突变〔1〕。鉴于临床上本病初发时眼底表现轻微，当混合有黄色斑点，特别是以黄色斑点为主要眼底征象时容易误导医师，由此造成的漏诊、误诊和误治的情况屡见不鲜。笔者将近年收集的9例本病资料作一回顾性分析，期待能提高临床上对本病的早期认识，并予合理处治。

表1 9例Stargardt黄斑营养不良患者一般资料

1 临床资料

收集我院眼科门诊2002年3月—2011年6月收治的资料较全的Stargardt黄斑营养不良患者共9例18只眼。初诊病人寻问病史和家族史，并复习外院相关检查记录。常规检查裸视力、矫正视力、眼压、眼前节、眼底以及荧光素眼底血管造影、视野和眼电生理。临床表现按照Kanski等〔2〕提出的四型分类法，即：（1）视网膜上无黄色斑点沉着的单纯黄斑损害型。（2）视网膜中心凹周围有黄色斑点沉着的黄斑损害型。（3）视网膜上有广泛播散性斑点，但无黄斑损害型。（4）全视网膜上有播散性黄色斑点合并黄斑损害型。该9例患者随访时间最短1年，最长9年。随访来诊者3例以视力和眼底检查为主，并行OCT检查，另6例仅电话随访视力。现把上述病人一般情况概括为表1，眼底情况见图1～图3。

表中9例有Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型，缺少Ⅲ型，可能和我们病例收集较少有关，但笔者临床所见多例（因资料不全，未收集在本文内）都是单纯黄斑发病，仅少数伴随视网膜黄色斑点，是否该病未损害黄斑的Ⅲ型确属罕见，尚待探讨。本组Stargardt病患者发病后均有误诊误治或漏诊，仅以黄斑损害为重的Ⅰ型4例及Ⅱ型1例，曾先后误诊为球后视神经炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、屈光不正、弱视及心因性视障等，其中3例曾用大剂量激素冲击治疗过，部分病例还进行了CT、MRⅠ以及多项血清生化和免疫指标的非必要检查。Ⅳ型者在临床上确属少见，本文4例患者（图1，图2）先后误诊为白点状视网膜炎、播散型脉络膜炎、脉络膜玻璃疣及视网膜点状渗出性病变等。由于各家医院不同的诊疗意见，造成了病人的困惑，四处投医，故临床医师认识并熟悉该病十分必要。

2 讨论

2.1 临床表现

Stargardt病和眼底黄色斑点症可能在发病时间和视力损害程度上不尽相同，但实际上是同种眼病的不同表现形式。临床上以黄斑损害为主的Stargardt病更为多见。本病是临床上少见的常染色体隐性遗传疾病，多见于10～20岁的青少年，两性发病无差异。表现为双眼中心视力渐进性下降。早期可仅有黄斑区轻度不均匀或斑驳状色素改变，极易忽略诊断。继则发展到约1.5个视盘直径大、卵圆形黄斑病灶，呈金箔样反光或蜗牛黏滞物样外观。该病灶多单独存在，亦可围绕黄白色斑点或斑片样沉着物。最终残留类似“牛眼”状视网膜色素上皮（RPE）和毛细血管萎缩性病灶。若主要表现为眼底黄色斑点症，发病年龄可推迟到30～45岁（例6、例7），但亦有早至6岁发病的（例9），有播散性斑点者双眼视网膜后极部及赤道区散在欠清晰的黄色斑点，斑点形态多为橢圆形、圆形、线形、鱼尾样或蝌蚪状，可此起彼消，新鲜斑点较浓厚且边缘清晰，陈旧斑点较稀薄且边缘模糊。荧光素眼底血管造影有其特征表现：（1）当眼底尚无明显改变时，动脉前期或动脉期即可见黄斑部RPE脱失造成的窗缺样透见荧光，病久后双眼黄斑部呈对称性椭圆形色素上皮萎缩性高荧光区。（2）部分患者注入造影剂后脉络膜背景荧光不显影，可称脉络膜淹没征（choroidal silence sign），又称“暗脉络膜”征。是因RPE内沉积过量的脂褐质遮蔽了脉络膜荧光所致。（3）当黄斑变性伴随黄色斑点时，视网膜上散在的黄色斑点有的遮蔽背景荧光，有的则呈现透见荧光斑，这与脂褐质在RPE中过多沉积或逐渐吸收有关，从而造成造影片上高荧光及荧光遮蔽性暗点掺杂共存或此起彼落的征象，这也是本病的特征之一。本病早期ERG基本正常，但EOG多有异常，当病程进展至有弥漫性RPE、脉络膜及视网膜损害时，ERG可异常。

2.2 病理生理

文献报告〔3〕，Stargardt病的视功能异常是由于正常的类视黄醇循环动力变缓慢所致。初期病理生理过程是在RPE内有脂褐质的异常沉积，继则RPE变性，最终光感受器变性导致视功能衰退。并认为该病中所见的不同临床表现型取决于脂褐质在视网膜内沉积的部位、范围和程度，以及视网膜不同区域的RPE/光感受器变性的程度。

2.3 鉴别诊断

本病不同的眼底表现易和其他眼病混淆。双眼初发仅有黄斑轻微色素变动者极易漏诊或误诊，如本组9例中有5例先后误诊为前述眼病。黄斑损害严重，无眼底其他征象时，应排除进展性视锥营养不良，该病多属常染色体显性遗传或X性染色体连锁隐性遗传，但多数病例是散发的。通常10～30岁发病，初期眼底正常时就可有畏光、昼盲、渐进性视力下降和色觉障碍。少数病例继则出现“牛眼”样黄斑损害，可伴有金色毯层反光。随后发生轻度的“骨针”样色素沉着，晚期表现为黄斑地图样萎缩。ERG显示轻度或重度降低的明视觉反应。若眼底仅有黄色斑点或以斑点沉着为主时，则应和以下眼病鉴别。（1）白点状视网膜炎：本组有1例误诊为此病。白点状视网膜炎实属视网膜色素变性中的变异型，除眼底位于后极部和赤道部播散分布的白点外，夜盲、视野进展性向心缩小等症状均等同于典型的原发性视网膜色素变性。（2）良性家族性视网膜斑点：是罕见的常染色体隐性遗传病，因无自觉症状常在查眼底时偶然发现，表现为在RPE水平分布的广泛的、无连续的黄白色斑点，且不累及中心凹，其斑点形态可有变化，并向视网膜远周边区播散。（3）基底层玻璃疣和钙化玻璃疣：前者是广泛散布于视网膜下的、密集不可数的小而圆形的、稀薄的结节样疣；后者是具有闪烁样外观、较亮白而分布不均的疣样物。（4）其他如Alport综合征，又称先天性家族性出血性肾炎（除特征性黄斑灰白点状斑及视网膜周边斑点融合外，可有圆锥晶状体，囊下白内障等），及北卡罗来纳黄斑营养不良等，国内临床更属罕见。

2.4 病程和预后

本病初发若以黄斑损害为主者，在缓慢进展过程中黄斑区RPE和脉络膜毛细血管萎缩加重，视力预后差。多数病例一旦视力降至0.5以下，则视力迅速下降并稳定在0.1左右或更低。有报告〔4〕不同年龄的患者视力下降持续时间不同，20岁以前、21～24岁及41～60岁发病者，视力自0.5降至0.1的时间分别是7年、22年、29年。若属未损害黄斑的播散性黄色斑点症，则视力预后相对较好，可以多年维持一定视力而无自觉症状。但部分病人可能病程进展或变化，病变侵及黄斑区，导致视力明显减退。近年Kim等〔5-6〕经长期观察发现，该病无论哪型，只要眼底黄色斑点和萎缩性视网膜病灶累及黄斑区的程度较轻者，视力预后较好。本文9例均有不同程度黄斑损害，除例1左眼0.4，例8右眼0.5外，其他病例视力均波动于0.1 到 0.3（见表1）。Lois等〔7〕依据 ERG 检测结果将本病分3组，第1组：图形ERG明显异常，明视和暗视ERG正常；第2组：除图形ERG异常外，暗视全视野ERG功能丧失；第3组：图形ERG、明视和暗视ERG均功能丧失。该分类从电生理角度评价预后可供参考。有文献报告〔8〕若本病黄斑中心小凹未受病理损害，则初诊后可维持良好视力10年以上，即本病视力损害程度和黄斑中心小凹的色素变化程度有关，后者可能破坏中心小凹锥体细胞结构的完整性，继则损害中心视力。该认识已通过高分辨率OCT检测黄斑中心小凹的厚度变化得到证实〔9〕。

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