吴云祥

胸椎小关节紊乱是一种临床多发病。胸椎小关节紊乱症是指胸椎小关节紊乱致神经、血管等周围软组织功能受损而出现的一系列相应症状和体征，多由外伤、劳损、长期姿势不良及退变等，使胸椎内外平衡失调，导致胸椎小关节紊乱。从生理上来看:12块胸椎作为脊柱的一部分，构成了人体力学支柱的重要组成部分;胸椎椎管内有脊髓经过，并且有很多功能各异的神经从胸椎旁边经过。由于胸椎小关节数量多，发生紊乱后所引起的症状、体征较为复杂，具体表现与错位胸椎平面的高低、数量的多少、累及组织的不同、组织累及的程度不一以及病程长短等诸多因素有关，因此，有较大差异:如肌肉劳损、肋间神经痛、胸腹腔脏器功能紊乱以及头颈部症状等。从形态结构上来看:胸椎参与构成胸廓，凭借关节囊、周围韧带以及肌肉等软组织紧密结合与肋骨共同形成了较为稳定的状态，不容易受损，故而临床中胸椎小关节紊乱所致的疾病常常被误诊为心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病等等，药物治疗收效甚微，即使有效也往往停药即再次发作，严重影响了患者的工作、学习和生活。吉林市中心医院针灸科李克强手法整复治疗本病应用较多，且疗效较好［1-3］。为进一步评价手法整复的安全性和临床疗效，笔者于2009年10月至2010年9月采用手法整复治疗胸椎小关节紊乱患者34例，并设对照组进行对照观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 符合《推拿学》［4］中关于胸椎小关节紊乱诊断标准:①有外伤史或长期不良姿势史。②背部疼痛，咳嗽、喷嚏时疼痛加剧。③时有疼痛向前胸放射，伴有肋间神经痛、季肋部疼痛和不适、胸腹部有压迫感，甚或心律失常、呼吸不畅、胃脘胀闷痛等。④棘突上/旁有明显压痛，并可见棘突有偏歪，可触及痛性结节或条索状物。⑤病程短者胸椎正侧位片无阳性表现，病程长者有椎体退行性变或胸段脊椎代偿性侧凸或后凸畸形。

1.1.2 排除标准 ①发病时间超过3个月以上者。②年龄超过70岁者。③合并有心脑血管、肝肾和造血系统疾病的患者。④X线检查不能排除胸椎结核、肿瘤及骨质疏松症者。

1.2 一般资料 64例观察病例为2009年10月至2011年9月为我院门诊患者，采用分层随机化方法分为手法整复组(34例)和药物对照组(30例)。手法整复组中男19例，女15例;年龄29～60岁，平均(46.9±3.2)岁;病程1～14 d，平均(6.0±1.4)d。药物对照组中男17例，女13例;年龄27～59岁，平均(45.5±3.7)岁;病程1～12 d，平均(7.0±1.2)d。2组病例基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 手法整复组 高位紊乱(第1～7胸椎)采用扩胸牵引扳法，低位紊乱(第7～12胸椎)采用斜扳法。扩胸牵引扳法:①患者坐位，双手十指交叉抱于枕部。②医者立其后，右脚踏于患者坐凳边缘，膝部顶住患处，两手从患者后背两腋下伸出，分别抓住两肩前。③嘱患者背部紧靠术者膝部，全身放松，作深呼吸，待呼气末时，医者双手施向上、向后牵提之力，同时膝部向前顶压，可听到复位小关节的弹响声。

斜扳法:①患者俯卧于硬板床上，医生于压痛点及偏歪棘突处局部肌肉放松，通常采用揉、推、捋等手法，一般放松5～10 min。②嘱患者健侧卧位并尽量靠近床边，医者立于患者前侧，令患者上半身尽量旋后，下半身尽量旋前，上侧腿屈膝屈髋置于病变棘突偏歪的一侧，两肘同时用力缓慢推肩扳臀，使患者腰部旋转至最大限度，这时两肘骤然用力。③助手拇指置于棘突，推挤该棘突，当听到有“咔嚓”声时证明已复位。1～2次手法整复即可。

首次就诊时诊断明确即可行手法整复，若效果欠佳，3 d后再行手法整复，治疗2次后再隔3 d评价疗效(即首次就诊后6 d)。

1.3.2 药物对照组 予非甾体类消炎镇痛药奥沙普秦胶囊(湖北自科辛迪生产，批号090602)口服，400 mg/次，1次/d;同时配合服用中成药伸筋片(主要成分:马钱子、红花、乳香、没药，杏林敖东集团生产，批号090406)，3片/次，3次/d，连续服药6 d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 症状、体征观察 填写“胸椎小关节紊乱患者治疗调查问卷”(以下简称“问卷”)，对比治疗前后的症状、体征，包括患椎旁疼痛或压痛、肩背部感觉异常(麻木感、冷厥感、搔痒感、灼热感)、运动障碍(背肌无力、胸椎活动变小、颈肩运动受限)、植物神经功能紊乱(多汗、胸闷、心悸、失眠、胃肠功能紊乱)等改善情况，评价近期疗效。

1.4.2 患者依从性评价 以问卷形式调查并记录入组患者中完成或未完成治疗者、病情持续加重或出现严重并发症者、中途退出或失访者的原因等情况，对2组患者依从性进行分析。

1.4.3 远期疗效 对治愈患者进行随访，统计远期疗效。

1.5 疗效标准 临床疗效判定参照文献［2］标准拟定。临床治愈:疼痛及椎旁压痛完全消失，棘突偏移得到复位矫正，活动自如;显效:疼痛明显缓解或基本消失，活动明显改善;有效:疼痛减轻，活动功能改善;无效:症状和体征无改善。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较 手法整复组、药物对照组总有效率分别为94.1%、63.3%;2组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。问卷统计结果显示，手法整复组在改善后背、前胸疼痛和交感神经、植物神经紊乱方面症状明显优于药物对照组。

表1 两组疗效比较

2.2 远期疗效分析 在治疗结束后对治愈患者进行随访，最长随访时间10个月，最短1个月。半年内症状、体征复发者6例，其中手法整复组1例，药物对照组5例。

2.3 依从性及安全性评价 所有纳入患者无严重并发症，无中途退出，无失访者。手法整复组患者对于手法治疗均能接受，无畏惧心理，其中有5例患者在手法整复后出现颈项、背部疼痛，持续6～12 h后未经任何处理自行恢复，34例患者均未见骨折、脱位、晕厥等其他不良反应。

3 讨论

中医认为，胸椎小关节紊乱症是由“骨错缝”致经络闭阻、气血不通、脏腑气机失调，出现关节面不对称、关节囊充血水肿、滑膜嵌顿及关节周围韧带、神经组织损伤或受刺激而引发相关临床症状。《医宗金鉴》曰:“若脊筋陇起，骨缝必错，则形成佝偻之形。”胸廓由胸段脊柱、肋骨及胸骨所构成并维持其固有形态，保护胸腔内器官。胸段脊柱由12个椎骨、椎间盘及椎旁韧带所组成，三者共同维持脊柱的形态，并构成其功能活动的基础。由于胸椎小关节数量多，发生紊乱后所引起的临床表现与错位胸椎平面的高低、累及组织的不同而不同。故应根据错位高低的不同，采取相应手法:高位紊乱者采用扩胸牵引扳法、低位紊乱者采用斜扳法，必要时做局部肌肉放松。

通过手法整复，能够解除胸椎滑膜嵌顿、缓解背部肌群的痉挛，促进血液循环，纠正胸椎的后突和侧弯畸形，有针对性地矫正错位失稳的椎体，使脊柱恢复原来的解剖位置，重现椎间孔的正常形态，使脊髓、神经根和血管等不再受到牵拉或压迫，重建脊柱内外生物力学平衡，相关的器官和神经系统能够恢复正常生理功能，使患者后背、前胸疼痛和交感神经、植物神经紊乱方面症状得以明显缓解。既往有研究显示，非甾体类消炎药与中药活血通络均不能从根本上治疗本病，即使取得暂时性疗效，当停药后症状便复发［5］，与本文研究相符。

此外，临床上胸椎小关节紊乱引起的肋间神经痛、心律失常、噎嗝等容易被误诊［6］，药物治疗效果往往不佳。临床处理该类疾病时不能只从神经系统、心血管系统论治，还需与颈胸椎疾病相鉴别，全面系统的查体是必要的。只要诊断明确，手法得当，就能取得立竿见影的疗效，且安全性高、依从性良好。

［1］韦成卫.手法配合攀杠治疗胸椎小关节错位临床体会.按摩与康复医学(上旬刊)，2010，1(7):13-14.

［2］钱火辉，何邦广.针刺配合手法治疗胸椎小关节错位所致胃脘痛疗效观察.上海针灸杂志，2011，30(7):450.

［3］韦成卫.胸椎小关节错位的治疗进展.按摩与康复医学(上旬刊)，2010，1(9):78-80.

［4］强刚，陶君能.旋转推挤法治疗胸椎小关节错缝症35例.中国骨伤，2009，22(11):870-871.

［5］陈志令.针刺并手法治疗胸椎小关节错位引起心血管功能变化86例.中外健康文摘，2009，6(18):109-110.

［6］廖信祥，陆强.正骨手法治疗胸椎小关节错位.山西中医，2008，24(5):62.