钱燕 钱佩兰 郭丽云 陈美珍 沈丽英

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是一种严重的特发的妊娠中晚期并发症，以皮肤瘙痒、胆汁淤积、黄疸为主要特征。对孕妇预后较好，对胎儿有不良影响，可致早产，胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。使围生儿患病率及围生儿死亡率均增加［1，2］。现将我院近5年的50例ICP患者血清胆汁酸和肝功能检测结果与病情和预后的关系分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005～2009年间我院妇产科诊断为ICP患者50例，排除多胎妊娠，妊娠期高血压病等其他并发症和合并症。同时随机选取健康孕妇50例进行对照。年龄:ICP组(25.5±2.5)岁，对照组(24.5±3.5)岁。各组年龄比较差异无统计学意义。诊断标准:严格按照文献进行［3，4］:①妊娠期间皮肤瘙痒是突出的症状。②肝功能试验血清氨基转移酶轻到中度升高(2～10倍)，特征性的指标是血清胆汁酸浓度显著升高，可达正常值的10～100倍，且在出现皮肤瘙痒与其他实验室指标改变前已升高。③黄疸患者血清TBil及DBil升高，但 TBil波动在20～85 μmol/L，如 TBil＞170 μmol/L则可排除ICP。④妊娠是皮肤瘙痒、黄疸及生物化学指标异常惟一原因。⑤患者无剧烈呕吐、食欲不振、衰弱、精神异常或出血症状及肾功能衰竭表现，如出现上述症状则应考虑其他疾病。⑥所有症状、体征及生物化学指标异常在分娩后迅速消退。对照组为健康孕妇，临床无自觉症状和不适，产前检查未发现任何异常。

1.2 方法 两组均于清晨空腹采静脉血5 ml，分离血清后按常规进行检测。进行测定血清TBA含量，同时检测血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)，观察ICP患者血清TBA和肝功能异常与母儿并发症及妊娠结局的关系。

1.3 统计学方法 两组测得结果采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 ICP患者肝功能值及血清总胆汁酸水平 ICP组肝功能和血清总胆汁酸水平与对照组比较，见表1。胆汁酸水平越高，黄疸越明显，ALT，AST和 GGT值也越高。ICP组血清TBA(73.9±13.6)μmmol/L，显著高于对照组(7.8±2.1)μmol/L(P＜0.01);ICP组血清ALT和AST及GGT分别为(98.5±6.8)U/L和(84.2±5.6)U/L及(143.9±14.7)U/L，显著高于对照组(32.5±5.1)U/L和(25.3±5.2)U/L及(35.1±4.5)U/L，(P均＜0.01)。

表1 ICP组肝功能和血清总胆汁酸水平检测结果

2.2 ICP患者肝功能异常和血清TBA异常与妊娠的关系ICP肝功能异常，主要的表现是ALT、AST和GGT值增高。与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。每一ICP患者都具有一项或两项以上的肝功能异常。ICP组89%具有肝功能异常，同时合并有血清TBA异常。ICP中期妊娠开始发病率占78%，晚期妊娠发病率占28%。

2.3 ICP患者肝功能异常及血清TBA异常对母儿的影响ICP病多始发于中期妊娠，可引起孕妇及胎儿一些严重的并发症，威胁孕妇及胎儿和新生儿的生命。ICP患者肝功能及血清TBA值异常，可使孕妇自觉症状加重，倒置胎儿宫内窘迫，胎儿宫内发育迟缓，早产，产时并发症等。

3 讨论

ICP病因尚不清楚，许多临床观察发现其病因与雌激素，遗传及环境等因素有关。雌激素的作用部位在窦状隙，雌激素引起窦状隙泡对牛磺酸的摄取减少，窦状隙区域Na+-K+-ATP酶活性下降，膜脂质结构改变及活动性下降，使胆盐及电解质转移减少而产生胆汁酸淤积。胆汁酸按结构分为游离胆汁酸和结合胆汁酸，按来源分为初级胆汁酸和次级胆汁酸，肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，初级胆汁酸进入肠道后经肠道细菌作用发生7-位脱羟基变为次级胆汁酸。以上胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或牛磺酸结合称为结合胆汁酸，结合胆汁酸是由肝脏分泌入胆汁的主要形式，在肠道细菌作用下，结合胆汁酸被水解脱去甘氨酸或牛磺酸而成游离胆汁酸。胆汁酸具有促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的消化吸收，并维持胆汁中胆固醇的溶解状态。在回肠约有95%胆汁酸重吸收经门静脉入肝脏，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，在肝中已水解脱去牛磺酸或甘氨酸的胆汁酸又重新形成结合胆汁酸，继之又分泌入胆汁，此即胆汁酸的肠肝循环。因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成，摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。当肝实质细胞受损时，由于对胆汁酸摄取功能降低，直接进入血液循环，因此血清TBA升高。

ICP患者肝功能和血清TBA的检测，临床报道不多［2］。ICP孕妇血清转氨酶呈轻度或中度增高，本组50例血清转氨酶值有41例表现异常，但特异性不强，需结合临床表现和其他检查，以排除其他妊娠合并或并发的肝病。ICP孕妇常有不同程度黄疸，本组50例中有23例血清总胆红素升高，有42例血清直接胆红素值升高。而ICP孕妇血清TBA较正常孕妇可以高数十倍，故TBA不仅对诊断ICP有较高的价值，而且是早期ICP最灵敏的指标之一。

ICP的危害主要是在胎儿，可以引起早产，胎儿宫内窘迫及不能预测的胎儿突然死于宫内。本组结果表明血清TBA值越高，病情越重，肝功能异常越明显，出现全身瘙痒时间越早，发生黄疸者越多，早产、难产和胎儿宫内窘迫发病率越高，我院对ICP患者均收住院治疗，除常规治疗外，每日测胎动，孕32周起每周1次胎儿监护检查;孕35周后，1次/d胎心监护。对有黄疸者，一旦胎儿成熟或36孕周即引产;无黄疸者38周引产;有胎儿宫内窘迫者行剖宫产，使围产儿病死率较前明显下降。

ICP患者进行肝功能、血清TBA的检测，可以了解ICP患者肝细胞损害对肝功能的破坏程度，分析病情的严重程度及有可能发生的并发症。本文探讨分析ICP患者肝功能，血清TBA结果，进一步加强了临床工作者对ICP的认识。

综上所述，血清TBA和肝功能是敏感的指标，反映了病情的严重性，对ICP的临床诊断，疗效判断及病情发展有重要参考价值，可进一步提高了我们对ICP的认识。早期诊治ICP，严密监测相关生化指标，降低血中TBA水平，避免病情加重，同时改善胎盘功能，促进胎肺成熟，积极干预妊娠时限，适时终止妊娠，方能改善围生儿的预后。

［1］胡玉芹，潘石蕾.妊娠期肝内胆汁淤积症的研究进展.中国妇产科临床杂志，2009，10(4):315-318.

［2］马红梅.妊娠期肝内胆汁淤积症血清胆汁酸与肝功能检测的临床意义.临床和实验医学杂志，2009，8(8):49-51.

［3］曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999:200-506.

［4］Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy.Gastroenterol Clin North Am，1992，21:905-921.