姜芸 张昱 蒋晖

全身麻醉的诱导期和恢复期是围术期麻醉管理的两个危险时期，期间可能发生各种严重并发症，严重时可危及生命。而围拔管期发生应激反应的问题已受到临床普遍关注［1］。乳腺癌改良根治术涉及乳房、腋窝、锁骨下淋巴结，手术切口大、创伤重，术后疼痛剧烈，应激反应强［2］。本研究通过将帕瑞昔布钠超前镇痛联合地塞米松用于乳腺癌改良根治手术患者，观察患者全麻苏醒期间心血管应激反应的影响、术后镇痛和身体舒适度的影响，从而探讨全麻患者应用帕瑞昔布钠联合地塞米松用于抑制苏醒期气管拔管不良反应的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 新疆医科大学附属肿瘤医院2009年12月1日至2010年6月1日期间全麻下行乳腺癌改良根治手术患者80例，年龄30～60岁，体质量45～70 kg，体质量指数20～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 方法 采用前瞻性、随机对照、双盲的方法。入选患者随机分为四组，每组20例。①帕瑞昔布钠组(P组):麻醉诱导前5 min给予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射，麻醉诱导时给予生理盐水2 ml静脉注射。②地塞米松组(D组):麻醉诱导前5 min给予生理盐水2 ml静脉注射，麻醉诱导时给予地塞米松10 mg静脉注射。③帕瑞昔布钠联合地塞米松组(C组):麻醉诱导前5 min给予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射，麻醉诱导时给予地塞米松10 mg静脉注射。④生理盐水组(N组):麻醉诱导前5 min及麻醉诱导时均给予生理盐水2 ml静脉注射。所有病例均选择经口气管插管，静吸复合全身麻醉。

1.3 监测指标和方法

1.3.1 血流动力学监测 患者进入手术室给予实验药物前(T0)，拔管时(T1)、拔管后5 min(T2)和拔管后10 min(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

1.3.2 患者拔管后的反应 ①疼痛程度评分(PS)(评分标准:0分(VAS 0分)，完全无痛;1分(VAS 1～3分)，轻度疼痛，可忍受;2分(VAS 4～7分)，中等度疼痛，不可忍受;3分(VAS 8～10分)，重度疼痛，难以忍受。②躁动评分(RS)［3］(评分标准:0分，安静且合作;1分，吸痰刺激时有肢体活动;2分，无刺激时有挣扎，但无需按压;3分，挣扎剧烈，需按压)。③拔管后10 min内的镇静评分(RSS)(Ramsay法)。④拔管后10 min测定全麻后身体舒适度评分(BCS)［3］(评分标准:0分，持续疼痛;1分，安静时无痛但深呼吸或咳嗽时较痛;2分，平卧时无痛但改动体位时较痛;3分，深呼吸时无痛;4分，咳嗽时无痛)

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。重复测量资料采用方差分析;等级资料采用多组秩和检验;检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 四组患者各时点平均动脉压、心率比较 ①组间比较:T1、T2时点与N组相比，P组、D组及C组MAP均低于N组(P＜0.01)，其中，C组MAP最低(P＜0.01);T3时点P组、D组及C组MAP均低于N组(P＜0.01)。②组内比较:各组MAP值均在T1时点升高至峰值，T2、T3时点有所下降(P＜0.05)。见表1、表 2。

表1 四组患者各时点MAP的比较(n=20，)

表1 四组患者各时点MAP的比较(n=20，)

组别T0 T1 T2 T3 P组 86.10±4.69 97.75±5.66 91.95±4.31 87.85±4.66 D组 85.35±5.25 96.35±5.04 91.15±3.95 85.20±5.15 C组 85.95±3.86 90.30±4.87 87.65±3.62 86.65±3.20 N组 86.10±4.69 111.50±4.22 100.10±5.49 94.45±4.36

表2 四组患者各时点HR的比较(n=20，)

表2 四组患者各时点HR的比较(n=20，)

组别T0 T1 T2 T3 P组 76.25±6.34 95.50±7.58 82.20±5.88 78.20±6.61 D组 77.20±8.22 93.30±7.99 82.75±6.77 78.10±7.27 C组 78.60±8.72 85.45±7.82 79.50±5.40 78.05±5.63 N组 76.25±6.34 110.35±7.41 92.30±5.45 85.15±5.33

2.2 四组患者拔管后反应的比较 C组、P组疼痛评分(PS)低于D组和N组(P＜0.01);C组、P组躁动评分(RS)低于D组和N组(P＜0.01);C组、P组镇静评分(RSS)高于D组和N组(P＜0.01);C组、P组全身舒适度评分(BCS)高于D组和N组(P＜0.01)。

3 讨论

全身麻醉术后及拔管过程中因麻醉减浅，患者意识恢复、吸痰、呛咳、气管导管及伤口疼痛等强烈刺激常发生拔管期间的不良反应，拔管期间的不良反应主要表现为血压升高、心率加快等心血管反应，这在既往高血压病史的患者中表现尤为显著［4］。

超前镇痛的目的就是在伤害性刺激发生之前采取一定的措施防止外周和中枢敏感化，达到术后镇痛减轻疼痛的目的［5］。帕瑞昔布是一种环氧化酶-2(COX-2)特异性的抑制剂，在治疗浓度时帕瑞昔布能选择性的抑制COX-2，阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥靶向镇痛作用，并通过提高痛阈，减低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化达到超前镇痛的目的。单次静脉注射帕瑞昔布钠40 mg后，7～13 min起效，30 min达到峰效应，作用时间可持续6～12 h。

地塞米松通过抑制炎症反应、减少组胺、儿茶酚胺等的释放来减轻全麻苏醒期的心血管反应，并且抑制中枢和外周5-羟色胺(5-HT)的合成和释放而发挥其抗呕吐作用［6］。一方面，地塞米松可以降低细胞和毛细血管壁的通透性，减少肺部炎性液体渗出，抑制组胺等物质的形成，减轻插管拔管刺激;另一方面，地塞米松作为糖皮质激素具有抑制白细胞介素-8(IL-8)的作用，IL-8属于趋化因子，是对一系列损伤反应中免疫、血液、代谢有重要影响的内源性物质，其主要生物学活性为趋化和激活中性粒细胞，趋化嗜碱性粒细胞并刺激其释放组胺，趋化部分静止的CD4+或CD8

+T细胞释放，减少组胺、儿茶酚胺等的释放，降低血管对缩血管活性物质敏感性，而起到预防拔管时心血管不良反应的作用。

本研究将帕瑞昔布钠联合地塞米松应用后发现:在抑制全麻苏醒期的心血管反应方面联合应用效果优于但用帕瑞昔布钠或地塞米松。不仅通过靶向镇痛减轻了苏醒期的疼痛，同时抑制了炎症反应，减少儿茶酚胺等的释放，从而减轻心血管反应;在镇痛方面，联合应用具有较好的超前镇痛效果，与单用帕瑞昔布钠效果相似，但优于单用地塞米松。因此，帕瑞昔布钠联合地塞米松可以有效的抑制全麻苏醒期不良反应，提高全身麻醉患者麻醉苏醒质量。

［1］Ugur B，Ogurlu M，Gezer E，et al.Effects of esmolol，lidocaine and fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation:a comparative study.Clin Drug Investig，2007，27(4):269-270.

［2］肖体现，廖茂平，张清建，等.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术.中华乳腺病杂志，2009，3(2):227-229.

［3］Campistol JM，Sacks SH.Mechanisms of nephrotoxicity.Transplantation，2000，69(12):SS5-SS10.

［4］王军，胡毅平，丁浩中，等.高血压患者不同血管紧张素转换酶基因型与全麻围拔管期心血管反应.临床麻醉学杂志，2008，24(2):126-128.

［5］Arici S，Gurbet A，Turker G，et al.Preemptive analgesic effects of intravenous paracetamol in total abdominal hysterectomy.Agri，2009，21(2):54-61.

［6］Fujii Y，Nakayama M.Dexamethasone for the reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic requirements after middle ear surgery in adult Japanese patients.Methods Find Exp Clin Pharmacol，2009，31(5):337-340.