李伟东

口腔颌面部暴露在外易受外伤，外伤性软组织受损比较常见，同时又是肿物等一些疾病易发部位，如何将外伤缺损修复好，将肿物等病变扩大切除不复发，又要保持面部原有形态及功能基本恢复正常，提高术后患者生存质量，是目前口腔颌面外科医生应掌握的基本技能［1］。笔者在五年多时间内，通过对大量口腔颌面部软组织缺损后皮瓣的修复，深刻体会到术前选择何种皮瓣，如何设计的重要性，现选取100例应用不同软组织缺损皮瓣修复的患者，对其术后效果予以分析论证。

1 资料与方法

1.1 临床资料 五年内，从口腔颌面部软组织缺损皮瓣修复的患者中选取100例，年龄跨度为10～70岁，女50例，男50例。其中外伤性缺损修复40例、良恶性肿物扩大根治切除修复40例、皮肤病变扩大切除修复10例、瘢痕色素性皮肤病变美容修复10例，分别选取不同种皮瓣修复，均取得较好效果。

1.2 手术方法 按照组织缺损的部位、类型、性质等不同，选择不同类型组织瓣进行修复。组织瓣按随意皮瓣、轴形皮瓣分法共选择八种，即局部皮瓣、颞顶部皮瓣、额部皮瓣、耳后皮瓣、颈阔肌肌皮瓣、游离前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣及软组织扩张皮瓣等［2］，分别对鼻耳廓眼睑大部缺损、额颊颈部缺损、口唇大部缺损、口腔内各种癌变根治术、涎腺及面部皮肤癌根治术、口腔颌面巨大良性病变切除、面部大瘢痕及皮肤病变美容手术等修复，就病损病例类型选择不同种组织瓣。组织瓣的选择及修复部位见表1。

表1 选用组织瓣类型及修复部位(例)

2 结果

所选择的100例皮瓣修复病例中，85例皮瓣全部成活，10例皮瓣大部成活，成活率为95%，5例皮瓣全部或大部坏死。在大部分皮瓣成活病例中，胸大肌肌皮瓣9例，游离前臂皮瓣7例;在坏死病例中，胸大肌肌皮瓣1例，游离前臂皮瓣3例。皮瓣成活而外观效果不理想或自觉外观欠佳要求再次手术修复者20例，均为轴型皮瓣，其中颞顶部皮瓣3例，额部皮瓣4例，耳后皮瓣3例，颈阔肌肌皮瓣5例。局部皮瓣和软组织扩张皮瓣均取得理想效果，外观理想，患者自觉满意。

3 讨论

口腔颌面部因外伤或癌瘤肿物等病变根治手术切除后所造成的软硬组织缺损，如不能及时予以修复，将会对患者生理及心理造成极大伤害。不仅对其语言、进食、吞咽等基本生理功能造成严重的障碍，而且会带来巨大的精神压力，严重影响其生存质量。所以，缺损组织理想的修复，一直是口腔颌面外科医生关注的重点和难点，目前随着显微等医疗技术的提高，术中兼顾美容等人性医疗理念的更新，单纯手术恢复缺损组织的外形已难以满足患者的需要，尽量恢复原有状态，提高患者术后生存质量，将是口腔颌面外科医生提高自己医技必须掌握的重要条件，因此，术前精心选择和设计皮瓣至关重要［3］。

皮瓣的分法是以血液供应结合转移方式及组成成分综合分为:随意型皮瓣和轴形皮瓣。口腔颌面部常用的局部皮瓣有滑行推进皮瓣、旋转皮瓣、交错或插入皮瓣，常用的轴形皮瓣有颞顶部皮瓣、额部皮瓣、耳后皮瓣、颈阔肌肌皮瓣、游离前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣等［4］，近年又兴起一种软组织扩张皮瓣。

所选皮瓣的优缺点如下:

局部皮瓣又称邻接皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性、松动性和可移动性，在一定条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。局部皮瓣因色泽、厚度、柔软度与需要修复的受区近似，且手术操作比较简单，可以即时直接手术，手术多可一次完成，不需断蒂，一般修复效果比较理想，因而是整形外科和口腔颌面外科最基础而常用的修复方法。但因其修复的范围和移动的距离有限，大的缺损难以修复。

颞顶部皮瓣由颞浅动静脉供血，血运丰富，创口及皮下隧道转移方式隐蔽，适合于额顶部或鬓角较大肿物切除及外伤缺损修复、同侧眼眉再造、男性上唇缺损的修复，效果理想，但因带血管蒂较长，又要在皮下隧道钻行，易至蒂扭转坏死。

额部皮瓣是十分理想的可供修复颌面软组织缺损的组织瓣，血供十分丰富，成活率高，可为部分或全部鼻缺损的理想修复皮瓣、可修复颊部缺损，可作为口腔颌面内任何部位的缺损的修复，但在切除额瓣时，不管缺损范围大小，均需切取全额瓣，这样供皮区需取皮植皮，术后留有明显植皮瘢痕，对美观影响较大，同时皮瓣转移需两次手术断蒂修复，时间长，给患者带来较多不变，且皮瓣颜色质地有所不同，易留下明显瘢痕，不适合年轻人尤其是年轻女性的审美观点。

耳后皮瓣该瓣主要含皮肤、皮下脂肪、枕肌等组织。主要用于同侧腮腺癌累及皮肤根治术后的缺损，手术操作方便，成活率高。但适用范围较局限。

颈阔肌肌皮瓣面积大、皮瓣薄、血供好，多数表面无毛发，肤色接近面部，易于切取、转折及塑形，是口腔颌面部缺损修复较为理想的供区，适合于颊部洞穿性缺损的修复，适合修复口腔内颊、舌和口底组织缺损，对口内黏膜缺损尤为适用。但因颈部亦为暴露于外，亦需术后美观，故很多年轻患者尤其为女性患者难以接受。

游离前臂皮瓣可供足够组织量，质地适中，血管蒂长，适宜修复口腔内软组织缺损，但需做动静脉吻合，手术操作难度较大，手术时间过长，须有经验丰富懂显微技术医生来完成，这在基层医院均难以开展，同时皮瓣因术后血运等问题易出现皮瓣坏死。

胸大肌肌皮瓣有足够的组织量，能修复口腔内及颌面部任何部位的缺损，填塞死腔。对舌再造、颊部洞穿缺损、口底缺损效果甚好。虽然术后可能出现过份臃肿，但随着肌肉的萎缩，能达到接近正常形态。但因其手术创伤相对较大;对年轻女性患者不太适合。且皮瓣须穿过锁骨下，扭转折叠易造成皮瓣血运不佳坏死。

软组织扩张皮瓣扩张缺损周围正常皮肤及皮下组织，用扩张的皮瓣来修复缺损组织［5］，因面部皮肤表层较薄、细致、光洁，这些特点与身体其他部位不同，用身体其他部位皮肤替代很难达到理想效果，同时面部器官多，眼睛、口唇等部位因受皮瓣旋转牵拉易出现变形，而扩张器的应用使许多复杂而又对美观要求比较高的手术修复成为可能。扩张皮瓣属局部皮瓣，易成活，但手术周期较长［6］。

口腔颌面部因其位置的特殊性，无论何种组织缺损，外科手术修复都不能回避美容问题［7］，在软组织皮瓣修复前，如何选择皮瓣使其切口隐蔽、外形色泽与受区接近等尤为重要。

笔者通过多年临床经验，由自己总结出一套选择皮瓣方法，即:单纯口腔颌面部恶性肿物扩大根治切除，可行带蒂皮瓣或游离皮瓣修复，若为组织外伤缺损或其他需要扩大切除或切除范围较大的，最好选择局部皮瓣修复，局部皮瓣不能修复者，可用周围软组织扩张皮瓣进行扩张修复。当今患者要求术后生存质量的意识愈加强烈，对手术医生的选择和要求越加苛刻，这就使术者既要熟悉面部解剖、组织结构特点、美学单位划分，还要求具备良好的美学素养、丰富的想象力和娴熟的操作技术，能在重建组织的同时达到美容的效果。

［1］邢新.美容与再造整形.沈阳:辽宁科学技术出版社，2009:4.

［2］王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999:9.

［3］俞光岩.口腔颌面部肿瘤.北京:人民卫生出版社，2002:6.

［4］杨志明.带血管蒂组织瓣移位手术学.成都:四川科学技术出版社，2005:1.

［5］王佳琦.张力对扩张皮瓣血运影响的实验研究.中国实用美容整形外科杂志，2006，10(3):169-170.

［6］于大力.应用扩张器修复头面部软组织缺损探讨.中国民康医学，2004，21(5):382-383.

［7］邓军.邻近皮瓣修复面部皮肤缺损.中华医学美学美容杂志，2007，13(5):227-229.